3) под струпом – эпитализация идет с краев раны под коркой из свернувшейся крови и раневого отделяемого.
При современных боевых ранениях возникают значительные хромосомные повреждения (Ю. Г. Шапошников, 1994).
ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.
1. На поле боя – первая медицинская помощь:
а) основной вид ее – наложение асерптической повязки на рану, т.е. из пакета индивидуального перевязочного (ППИ);
б) остановка кровотечения, временная;
в) обезболивание, (в АИ – аптечке индивидуальной имеется
шприц-тюбик с промедолом);
г) иммобилизация;
д) антибиотики.
2. В МПБ (медицинском пункте батальона) – доврачебная медпомощь. Оказывает фельдшер: сюда входит улучшение и дополнение 1 медпомощи или выполнение ее.
3. В МПП (медицинском пункте полка) первая врачебная помощь. Здесь появляется врач, но нет хирурга. Выделяют 2 группы раненых.
1 группа – тяжелораненые, лежачие, с тяжелой кровопотерей, со жгутами, в шоке. Первая врачебная помощь им оказывается в перевязочной: смена повязки, туалет, контроль за жгутами, временная остановка кровотечения в самой ране, транспортная ампутация, введение СА и ПСС, антибиотиков, обезболивающих, плазмозаменителей, иногда эритроцитной массы. Затем их готовят для эвакуации в ОМБ в первую очередь.
2 группа – легкораненые, ходячие. Помощь оказывается в приемно-сортировочной палатке МПП в объеме исправления дефектов повязок и иммобилизации, введения СА, ПСС, обезболивающих, антибиотиков. Готовят к эвакуации в ОМБ во вторую очередь или оставляют, если подлежат возвращению в строй через 2-3 дня.
4. В ОМБ (отдельном медицинском батальоне) в дивизии – квалифицированная хирургическая помощь. Хирург появляется здесь.
Сортировка: раненых в мягкие ткани разделяют на два потока – тяжелораненые, лежащие и легкораненые, ходячие.
Первый поток из приемно-сортировочного отделения направляется в перевязочную для тяжелораненых, где производят операцию – первая хирургическая обработка раны или в операционную для полостной операции. Если есть шок, то вначале – в противошоковое отделение, а оттуда в операционную или в перевязочную для ПХО раны. Затем их – в госпиталь, соответствующий виду ранения.
Второй поток направляют в перевязочную для легкораненых, где или ПХО раны или консервативное лечение. Затем их – в госпиталь для легкораненых госпитальной базы фронта (ГБФ).
5. Специализированные военно-полевые хирургические госпитали (СВПХГ).
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ.
Существует первичная и вторичная хирургическая обработка раны.
ПХО раны – это первое по счету у данного раненого оперативное вмешательство, произведенное по первичным показаниям (т.е. по поводу самого повреждения тканей) для создания наилучших условий заживления раны и предупреждения раневой инфекции (программа минимум), а также для восстановления анатомических взаимоотношений в ране с целью быстрейшего восстановления функции (программа максимум).
По срокам ПХО делится на:
1. Раннюю – до 24 часов;
2. Отсроченную – через 24-48 часов, под прикрытием АБ на предыдущих этапах;
3. Позднюю – после 48 часов, даже при наличии явлений начинающегося воспаления.
При обработке ран накладывают первичные швы, первично-отсроченные (между 4-10 днями), ранние вторичные (через 10-15 дней) и поздние вторичные швы (между 4-10 днями).
Вторичная хирургическая обработка (ВХО) – это оперативное вмешательство, осуществляемое по вторичным показаниям, т.е. по поводу вторичных изменений в ране, осложнений.
Иными словами, ВХО может оказаться у раненого первым по счету вмешательством, если раненый поздно поступил к хирургу, и раневая инфекция уже успела развиться, или вторым по счету, если ранее была произведена ПХО и развились осложнения. Чем раньше производиться ПХО, тем она эффективнее. Применение АБ не может заменить ПХО.
Показанием к ПХО является наличие раны со значительным разрушением и загрязнением тканей.
Противопоказана ПХО, т.е. нельзя ее выполнять, при шоке (временное противопоказание) и у агонирующих пострадавших.
Отсутствуют показания к ПХО при ранениях, когда зона первичного раневого некроза выражена незначительно при:
сквозных
пулевых ранах без напряжения тканей, без гематом, повреждений костей и сосудов;
поверхностных,
в пределах подкожной клетчатки, множественных ранениях мелкими осколками,
дробью;
пулевых и
мелкоосколочных ранениях в грудную клетку без пневмоторакса.
Такие ранения составляют 20-25%.
Основные элементы в ПХО свежей раны: рассечение, иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, остановка кровотечения и дренирование.
Но на практике нужно учитывать, что есть области, где иссечение противопоказано – лицо, пальцы рук. При ПХО обширных ран обязательна иммобилизация, даже без переломов.
Рассекать нужно достаточно широко и глубоко, вскрывать карманы, рассекать фасции, чтобы не было самосдавления отеком.
При глубокой ране нужно сделать контрапертуру, т.е. противоотверстие для оттока отделяемого из раны. Но и нужно не забывать, не увлекаться, чтобы ПХО не стала опаснее самого ранения.
При огнестрельных ранениях с переломами костей в настоящее время ПХО завершают остеосинтезом аппаратами внешней фиксации (АВФ).
При повреждении магистральных сосудов на этапе квалифицированной медицинской помощи можно использовать временное протезирование сосудов синтетическими трубками или лучше – шов конец в конец или аутовенозную пластику артерий.
При одновременном повреждении костей и артерий сначала производят временное протезирование артерий, потом фиксируют костные отломки, а затем окончательно восстанавливают артерию.
К реконструктивным операциям при огнестрельных ранениях относят еще шов нервов, сухожилий, мышц, пластику кожи, шов или пластику артерии, остеосинтез.
Огнестрельная рана после ПХО чаще должна быть не ушита, это опасно! Чаще она остается открытой, широко зияющей, т.е. без первичного шва, до 4-10 дней, когда накладывают первично-отсроченный шов.
Ранний первичный же шов показан при ранениях лица и волосистой части головы, проникающих ранений в груди с открытым пневмотораксом, ранениях мошонки и полового члена, ранениях суставов. В остальных случаях он может быть положен при строгом соблюдении следующих условий:
отсутствии
видимого загрязнения, особенно землей и воспаления в ране;
достаточно
радикального иссечения мертвых тканей в ране и удалением инородных тел;
целости
магистральных сосудов и нервов;
возможности
сближения краев раны без натяжения;
удовлетворительного
состояния раненого;
возможности
оставить раненого под наблюдением хирурга до снятия швов.
Несоблюдение этих требований приводит к тяжелым осложнениям.
Отсроченный первичный шов – это шов на рану между 4 и 8-10 днем после ПХО, когда устранена опасность развития острой инфекции.
ВТОРИЧНЫЕ ШВЫ.
Ранние вторичные накладывают на 10-15 день после ПХО на гранулирующие раны с мягкими подвижными краями.
Поздние вторичные швы накладывают после 16-20 дня, когда уже образовался рубец, края раны неподатливы. Необходимо иссекать рубец с грануляциями и подсечь кожные края раны.
Если рана нагноилась, швы снимают, рану ведут открыто и применяют вторичные швы.
СОВРЕМЕННЫЕ ГЛАВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН:
1) Первичная хирургическая обработка с обильным промыванием и вакуумированием.
2) Дренирование раны и длительное ее промывание.
3) Быстрейшее закрытие раны.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.