Схема истории болезни. Жалобы на момент курации. Жалобы на момент поступления. История настоящего заболевания

Страницы работы

Фрагмент текста работы

Схема истории болезни

1. Паспортная часть:

1.  ФИО

2.  Возраст, дата рождения

3.  Профессия

4.  Место жительства

5.  Дата поступления в стационар

6.  Дата курации

2. Жалобы на момент курации.

3. Жалобы на момент поступления.

При активном опросе пациента  необходимо выявить наличие следующих жалоб, характерных для Сахарного диабета:

Ø Жажда (с уточнением количества выпиваемой жидкости);

Ø Полиурия (с уточнением количества выделяемой жидкости);

Ø Сухость кожи и слизистых;

Ø Динамика массы тела (нарастание, снижение, на сколько кг., за какое время);

Ø Слабость, утомляемость, сонливость;

Ø Тошнота, рвота, боли в животе;

Ø Аппетит, чувство голода;

Ø Зуд кожи, зуд промежности, фурункулез, дерматит, грибковое поражение ногтей, кандидоз слизистых оболочек;

Ø Наличие эпизодов гипогликемий, их частоту и тяжесть (слабость, тремор, бледность, головокружение, потливость, чувство голода, неадекватное поведение, потеря сознания).

Для уточнения наличия поздних микро- и макрососудистых осложнений необходимо уточнить наличие:

Ø Головокружения, головных болей, снижение памяти, утомляемости, изменение настроения, нарушения сна;

Ø Снижение остроты зрения, изменения зрения (появление пятен, “мушек” и т.п.)

Ø Боли в нижних конечностях (периодичность, характер, интенсивность, усиление в ночное время) парестезии, судороги в икроножных мышцах, стопах, деформация стоп, пальцев, сухость кожи, гиперкератозы, язвенные дефекты стоп, перемежающаяся хромота;

Ø Отеки (лица, конечностей), артериальная гипертензия, количество выделяемой за сутки жидкости;

Ø Боли в области сердца (интенсивность, локализация, иррадиация, периодичность, характер, усиление при каких условиях).

3.История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Анамнез заболевания отражает период времени от момента дебюта Сахарного диабета до момента курации пациента.

Важно выяснить время возникновения, возраст и характер дебюта (острое, постепенное) заболевания. С чем пациент связывает появление первых симптомов болезни, предполагаемые причины (стресс, ОРВИ, ожирение, наследственные факторы и т.п.). Дата установления диагноза. Жалобы и показатели гликемии в начале заболевания. Наличие коматозных состояний в дебюте сахарного диабета.

Дата начала лечения, вид лечения: таблетированные сахароснижающие препараты (названия доза), инсулинотерапия (название, доза) в динамике и в настоящее время, самочувствие на фоне терапии. Наличие компенсации углеводного обмена (есть/нет), проведение самоконтроля гликемии в домашних условиях (показатели, кратность, регулярность), определение уровня гликированного гемоглобина (частота, показатель),   соблюдение диеты, учет количества ХЕ, ведение пищевого дневника, дневника самоконтроля (проверить и оценить). Наблюдается у эндокринолога, добросовестно выполняет все рекомендации (да/нет). Лечился ли в стационаре (где, когда и по каким показаниям). Имелись ли в анамнезе коматозные состояния, причины их развития.

Имеются ли поздние осложнения диабета (ретинопатия, нефропатия, полинейропатия, синдром диабетической стопы), год постановки диагноза, проводимое лечение.

С чем связана настоящая госпитализация (впервые выявленный СД, декомпенсация СД, подбор дозы инсулина, коррекция дозы инсулина, подбор дозы таблетированных сахароснижающих препаратов или коррекция их дозы, скрининг и лечение поздних осложнений СД, обучение в “Школе Диабет”). Динамика состояния за время нахождения в стационаре, эффект от проводимого лечения.

4. История жизни (ANAMNESISVITAE)

Биографические сведения:

Место рождения, каковы масса тела и рост больного при рождении.

У детей и подростков выявляются данные перинатального развития (течение беременности и родов, физическое и психо-моторное развитие до 1 года, перенесенные заболевания, вакцинация, длительность естественного вскармливания до 1 года), выявляются факторы риска сахарного диабета (группа ЧБД, ожирение, сопутствующие заболевания в т.ч аутоиммунные).

Наследственный анамнез: Не болеют ли сахарным диабетом близкие и дальние родственники. Имеются ли родственники, страдающие ожирением.

Бытовой анамнез: жилищные условия (удовлетворительные, хорошие, неудовлетворительные.

Токсикологический анамнез: вредные привычки (курение, переедание, употребление спиртных напитков, наркотических веществ).

Профессиональный анамнез: характер трудовой деятельности (сменная работа, выраженность физической активности труда, режим и характер питания, нервно-психический фактор). Изменения работы после выявления СД (по годам).

Перенесенные заболевания, травмы, операции: Возраст и время выявления, проводимое лечение, исход заболевания.

Ø Эндокринные заболевания (абдоминально - висцеральное ожирение, гипотиреоз, болезнь Грейвса,  аутоиммунный тиреоидит, гипокортицизм, гипогонадизм, гиперпаратиреоз, гипопаратиреоз).

Ø Соматические заболевания (артериальная гипертензия, ИБС, наличие в анамнезе ишемических, геморрагических инсультов, инфарктов миокарда, дислипидемии, МКБ, хронической болезни почек, заболевания ЖКТ).

Ø Туберкулез

Ø Гепатит (нозологическая форма- ВГА, ВГВ, ВГС, ВГD и др.)

Ø Венерические заболевания

Ø Онкологические заболевания.

Аллергологический анамнез

Гинекологический анамнез: возраст менархе (первая Ме), длительность

Похожие материалы

Информация о работе

Тип:
Конспекты лекций
Размер файла:
63 Kb
Скачали:
0