Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни и острых панкреатитов

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

И ОСТРЫХ ПАНКРЕАТИТОВ

В.В. Плечев, П.Г. Корнилаев, Р.Ф. Ганиев, P.P. Шавалеев,

С.Е. Дунюшкин, С.Б. Новокшонов

Хирургическая операция до настоящего времени остается ведущим методом лечения больных с калькулезным холециститом, число которых не имеет тенденции к снижению, а наоборот, постоянно увеличивается. Однако, полостная операция всегда связана, как в процессе самого вмешательства, так и в послеоперационном периоде, с определенным риском возникновения осложнений, таких как обширная операционная травма с развитием гнойных осложнений и послеоперационных вентральных грыж, длительная утрата трудоспособности, развитие спаечной болезни брюшины и других (Б.А.Королев, Д.Л.Пиковский, 1989). Большие надежды врачей возлагались на консервативные методы лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ), такие как химическое растворение и экстракорпоральное ультразвуковое разрушение конкрементов в желчном пузыре, которые не оправдали себя в виду недостаточной эффективности и длительности лечения. С другой стороны, образование крупных фрагментов и миграция их из желчного пузыря могут приводить к возникновению обтурационного холецистита, механической желтухи или панкреатита, требующих выполнения срочной полостной операции (М.А.Галеев, 2001). Кроме того, данные методы сохраняют патологически измененный желчный пузырь вместе с другими факторами, приводящими к образованию конкрементов, что влечет за собой развитие рецидива. Преимуществом лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) является сочетание радикальности и малотравматичности, сокращающей сроки реабилитации, а так же отсутствие осложнений, присущих широкой лапаротомии. ЛХЭ имеет преимущества и перед холецистэктомией из минидоступа, который значительно ограничивает осмотр и манипуляции в глубине раны, особенно при выделении элементов шейки желчного пузыря. Под лапароскопическим контролем видимость области вмешательства, как правило, лучше даже по сравнению с операцией из большого лапаротомического разреза, кроме того, возможен нетравматичный детальный осмотр всех органов брюшной полости и выполнение симультанных операций (Б.А.Константинов, 1991).

Первая ЛХЭ в России была успешно проведена Ю.И.Галлингером в январе 1991 года в НЦХ РАМН в Москве и уже через два года широко применялась в нашей клинике, возглавляемой в этот период профессором Н.Г.Гатауллиным.

В период освоения лапароскопической методики считается целесообразным отбирать пациентов с хронической формой и менее продолжительным (до 5 лет) анамнезом заболевания. По мере накопления достаточного опыта мы считаем возможным выполнение ЛХЭ и при остром холецистите, когда выраженные воспалительные изменения в стенке желчного пузыря сопровождаются наличием инфильтратов. В течение последних двух лет нами выполнено 213 подобных оперативных вмешательства из которых 22 были экстренными. В основном ЛХЭ выполнялась по классической методике с выделением и раздельным клиппированием элементом шейки желчного пузыря и дальнейшим выделением последнего из ложа печени в режиме коагуляции. Исключение составляли те случаи, когда острый калькулезный холецистит сочетался с развитием панкреонекроза и ферментативным перитонитом. В данной ситуации ЛХЭ дополнялась вскрытием, санацией и дренированием сальниковой сумки и брюшной полости. Выполнение подобного рода симультанных операций стало возможным благодаря освоению нами лапароскопической методики хирургического лечения острых панкреатитов и панкреонекрозов.

За текущий год в клинику БГМУ в экстренном порядке доставлено 72 больных с диагнозом острый панкреатит. Из них у 58 удалось добиться положительной динамики применением консервативных методов лечения (инфузионная терапия, антиферментные препараты, спазмолитики, анальгетики и др.). У остальных 14 пациентов положительной динамики не отмечалось и вследствие наличия признаков панкреонекроза были выставлены показания к экстренной диагностической лапароскопии. При проведении которой у 3 больных установлена отечная форма острого панкреатита с развитием ферментативного перитонита, в 5 случаях имела место эндоскопическая картина жирового панкреонекроза, у 4 пациентов выявлен геморрагический панкреонекроз. Двум оставшимся больным выставлен диагноз разлитой гнойный перитонит с последующим переходом на лапаротомию. Суть эндохирургического пособия при описанных выше состояниях заключалась в следующем. Первым этапом всем больным выполнялся забор выпота для определения уровня активности амилазы, санация брюшной полости с водным раствором хлоргексидина. Далее, при отечной форме острого панкреатита и жировом панкреонекрозе под контролем лапароскопа выполнялось подведение полихлорвиниловых дренажных трубок через подпеченочное пространство к Винслову отверстию и по правому боковому каналу в малый таз. При геморрагическом панкреонекрозе проводилось широкое дренирование брюшной полости, которое включало в себя область малого сальника после создания доступа в желудочно-ободочной связке дистальнее коротких артерий желудка, Винслово отверстие через подпеченочное пространство, малый таз через правый и левый боковые каналы (всего четыре дренажа). В послеоперационном периоде кроме стандартной схемы инфузионной и антиферментной терапии полость малого сальника трижды в сутки промывалась охлажденным до комнатной температуры раствором новокаина 0,25% -200 мл. Из оперированных таким способом больных двум, в виду отсутствия положительной динамики, в последующем была выполнена лапаротомия. На одной из операций выявлено неадекватное дренирование брюшной полости, в другом случае показания к лапаротомии были завышены и она оказалась неоправданной. Послеоперационный период остальных больных протекал без осложнений. Дренажи удалялись через 10-15 дней. Больные выписаны в удовлетворительном состоянии после проведения контрольных лабораторных и функциональных методов исследований на 21-30 сутки после операции.

Все выше изложенное позволяет констатировать о достаточной эффективности лапароскопических методик в лечении хирургических заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы и дают возможность использовать их в качестве альтернативы традиционным методам лечения данной патологии. Обладая такими преимуществами, как сокращение сроков пребывания больных в стационаре, уменьшение частоты тяжелых послеоперационных осложнений, значительное сокращение периода восстановления трудоспособности и выраженный косметический эффект, данные оперативные вмешательства могут занять достойное место в арсенале хирургических методов лечения заболеваний органов брюшной полости.