Травмы груди и их лечение на этапах медицинской эвакуации, страница 3

НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

1. Непроникающие ранения - могут быть с повреждением костей и повреждением внутренних органов (травматический пульмонит, травматический плеврит). Могут сопровождаться значительным кровотечением при повреждении подключичных сосудов.

Объем помощи:

- Первая помощь - асептическая повязка, при обширных ранах введение промедола из шприц-тюбика (при его наличии), эвакуация в МП;

- Доврачебная помощь - введение анальгина или промедола, если не вводились ранее, эвакуация в МП;

- Первая врачебная помощь - исправление повязки, при наружном кровотечении - остановка кровотечения (наложением лигатуры, зажима, прошиванием сосуда в ране, тампонадой раны), введение анальгетиков, антибиотиков, столбнячного анатоксина (0,5мл подкожно), при отсутствии ранее проведенной активной иммунизации показано дробное введение 3000 АЕ ПСС; эвакуация на этап КвХП.

- Квалифицированная хирургическая помощь - как правило, при легкой и средней степени тяжести раненые не нуждаются в оказании хирургической помощи и должны быть эвакуированы в ГЛР или ВПХГ.

2. Проникающие ранения - нарушается целостность пристеночной плевры. Как правило, сопровождаются появлением подкожной эмфиземы, гемопневмотораксом, при ранении легкого - кровохарканьем.

Гемоторакс - особенностью излившейся в плевральную полость крови является ее свертывание при продолжающемcя кровотечении, а затем (через 6 часов) кровь развертывается (фибринолиз). На этом основана проба Рувилуа-Грегуара: если полученная при пункции плевры кровь свертывается, то это свидетельствует о продолжающемся кровотечении.

3 Оказание помощи:

- Первая помощь - наложение асептической окклюзионной повязки с помощью пакета перевязочного медицинского индивидуального после предварительного смазывания кожи вокруг раны вазелином, введение промедола (шприц-тюбик), транспортировка на поврежденном боку;

- Доврачебная помощь - к вышеперечисленным мероприятиям добавляются: дача кислорода, введение кордиамина, горячее питье, эвакуация в МП;

- Первая врачебная помощь (МП):

а) при закрытом пневмотораксе:

- по показаниям повторное введение промедола (применение морфина нецелесообразно вследствие его угнетающего действия на дыхательный центр!);

- межреберная (паравертебральная) новокаиновая блокада (блокада межреберий, где находится рана, и на одно межреберье выше и ниже раны - по 10 мл 0,25% раствора новокаина);

- окклюзионная повязка;

- внутримышечное введение антибиотика;

- подкожное введение 0,5 мл столбнячного анатоксина;

- эвакуация на этап КвХП санитарным транспортом в полусидячем положении, но лучше сразу в госпиталь;

б) при открытом пневмотораксе:

- шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому на стороне ранения для купирования кардио-пульмонального шока (0,25% раствор новокаина 40-50 мл), развивающегося вследствие флотации средостения (эффективность блокады определяется по появлению синдрома Горнера: птоз, миоз, энофтальм);

-  межреберная (паравертебральная) блокада для снятия болей;

-  окклюзионная повязка;

-  введение промедола;

-  введение антибиотика внутримышечно;

-  введение 1 мл кордиамина подкожно, сердечных гликозидов (корглюкон 0,06 % - 0,5-1,0 мл внутривенно в 20 мл 40% раствора глюкозы);

-   подкожное введение 0,5 мл столбнячного анатоксина;

-   дача кислорода;

-   эвакуация на этап КвХП санитарным транспортом в полусидячем положении;

в) при клапанном пневмотораксе:

- шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому на стороне ранения,

- межреберная (паравертебральная) новокаиновая блокада,

- пункция плевральной полости толстой иглой для удаления воздуха (II межреберье по средне-ключичной линии) с оставлением клапанного дренажа (палец от перчатки на павильоне иглы). При наличии одноразового набора лучше выполнить торакоцентез под местной анестезией с оставлением трубки и подсоединением лепесткового клапана или нарастить трубку с тем, чтобы ее можно было опустить в бутылку с фурацилином (подводный клапан);

- окклюзионная повязка;

- введение промедола;

- введение антибиотика;

- введение сердечных препаратов, кордиамина;

- подкожное введение 0,5 мл столбнячного анатоксина;

- дача кислорода;

- эвакуация на этап КвХП санитарным транспортом в полусидячем положении;

г) при гемотораксе:

- межреберная блокада;

- окклюзионная повязка;

- введение промедола;

- введение антибиотика;

- введение сердечных препаратов;

- дача кислорода;

- горячее питье;

- подкожное введение 0,5 мл столбнячного анатоксина;

- при тяжелом шоке и массивной кровопотере необходимо струйное введение одного из противошоковых растворов (полиглюкин, физ. раствор, 5% раствор глюкоза) в количестве 500 мл;

- эвакуация санитарным транспортом в положении на раненом боку (при ранении легкого) или полусидя.

На всех поступивших в МП раненых необходимо заполнить первичную медицинскую карточку или написать в медицинской книжке обстоятельства травмы, диагноз и выполненные мероприятия.

- Квалифицированная хирургическая помощь:

При поступлении выделяют потоки:

- с тяжелым повреждением груди, нуждающиеся в неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям;

- в состоянии шока I-II степени, не нуждающиеся в неотложной хирургической помощи; срочная операция у них выполняется после проведения противошоковой терапии;

- в состоянии средней тяжести и легкораненые, которых после оказания соответствующей помощи направляют на эвакуацию;

- с тяжелыми повреждениями груди, доставленные в крайне тяжелом состоянии или агонирующие. Им проводится симптоматическое лечение.

Общая принципиальная схема лечения раненых на этом этапе включает:

- раннее и полноценное дренирование плевральной полости;

- восполнение кровопотери;

- эффективное поддержание проходимости дыхательных путей;

- устранение боли;

- герметизацию и стабилизацию грудной стенки;

- антимикробную и поддерживающую терапию;

- при продолжающемся кровотечении - торакотомию.

Различают неотложные торакотомии, срочные (в течение I суток) и отсроченные (через 3-5 суток) операции.

Показания к торакотомии (по А.П.Колесову).

1. Продолжающееся кровотечение. Сам факт наличия гемоторакса еще не является показанием к торакотомии. При пункции (если нет дренажа) определяется проба Рувилуа-Грегуара (если кровь свертывается, то кровотечение продолжается). Но даже при извлечении 1 л крови то с операцией спешить не следует. Кровь эту следует перелить этому раненому, т.е. осуществить реинфузию и наблюдать.

Если в течение 1-2 часов кровотечение будет продолжаться в объеме 250-300 мл в час (контроль по дренажу), то такого раненого следует оперировать с целью остановки кровотечения. Если кровотечение хотя и продолжается, но меньше, то следует проводить консервативные мероприятия (гемостатическая терапия). Где? Целесообразнее в противошоковом отделении.