1. Ф.И.О.:
2. ВОЗРАСТ: 32 года
3. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: женат
4. ОБРАЗОВАНИЕ: среднее
5. ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ: 14.09.99
Ø ГЛАВНЫЕ: на нарушение сна – с трудом засыпает, чувство тревоги, страха, плохое настроение.
Ø ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ: нет.
Родился в семье служащих. В семье был единственным ребенком. Больных психическими заболеваниями в роду не было.
Физическое и психическое развитие первых лет жизни соответствовало возрасту. Помнит себя замкнутым необщительным ребенком. Мало разговаривал, в контакт со сверстниками вступал с трудом.
В школу пошел с 7 лет, закончил 10 классов. Учился посредственно по всем предметам. Интересовался гуманитарными науками (историей), не любил точные науки (математику, физику). Конфликтов с учителями в школе не было. В подростковом периоде характер не изменился. Был необщительным, со сверстниками сходился с трудом, друзей было мало. Предпочитал проводить время в одиночестве. С родителями отношения хорошие.
После школы закончил курсы крановщиков и в дальнейшем работал на Сахалине по своей специальности.
Женился в 20 лет. Есть сын 9-ти лет. 2 года назад приехал с семьей во Владивосток, занялся частным предпринимательством. Успеха в делах не было.
Около двух лет назад, после случайно прочитанной книги, в которой описывались магические обряды, стал интересоваться черной магией. В книге прочел описание обряда изгнания дьявола голодом и решил попробовать на себе, так как считал, что в него «вселяется дьявол, когда выпью», потому что при употреблении спиртного «люди становятся агрессивными». Голодал около месяца, затем периодически повторял голодовки. Считает, что после этого у него изменился характер – стал более сентиментальным, мягким. Прекратил есть мясную пищу, потому что ему было «жалко животных, которых люди убивают специально из-за мяса». Заметил, что при приеме сырой или растительной пищи испытывает чувство радости, душевного комфорта. Стал периодически употреблять коноплю, так как считал, что «это трава, которая растет в природе» и от нее не может быть вреда.
Состояние изменилось около месяца назад, после смерти родственника, который умирал на его глазах. В течение 2 недель он ежедневно ухаживал за ним. После смерти родственника больному стало казаться, что душа умершего “воздействует на меня, постоянно находится где-то рядом”.
Об обстоятельствах своего поступления в больницу рассказывать отказывается, говорит, что не доверяет врачам и что они стремятся задержать его в отделении, не хотят выписывать. Испытывает чувство тревоги, страха, подавленности в связи с пребыванием в больнице.
Запись врача приемного покоя:
Поступает впервые, ранее у психиатра не наблюдался. Доставлен СМП из дома в сопровождении жены.
В течение месяца стал плохо спать, последние 2 ночи почти не спал. Говорил о «слежке» за ним в транспорте, «бегают с портфелем».
Жалоб на здоровье не предъявляет. Соматический статус удовлетворительный. t036,70С. кожные покровы чистые, обычной окраски. Зев чистый.
Психический статус: контактен, доступен, ориентирован верно. Настроение приподнятое, спонтанно многоречив. Речь порою не по существу, перескакивает с одной темы на другую, улыбается и смеется. При этом с убеждением рассказывает, что «три дня стали за мною следить люди с портфелями и в квартире поставили жучок». Считает это “делом ФСБ с целью его проверки, чтобы завербовать к себе на работу”
К состоянию не критичен, но согласен лечиться в данной больнице, “наладить сон”. Госпитализирован добровольно.
ТЕРАПЕВТ.
Активных жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы обычного цвета, чистые. Видимые слизистые чистые, влажные, розового цвета. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
В легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД – 16 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 74 уд/мин. АД – 110/70 мм. рт. ст.
Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена, при пальпации безболезненна. Стул, диурез не нарушен.
Патологий со стороны внутренних органов нет.
НЕВРОПАТОЛОГ
Жалоб нет, сознание ясное, ориентирован правильно. Менингеальных симптомов нет, черепные нервы без патологии. Парезов нет. Рефлексы с рук, с ног живые D=S. Патологических стопных знаков нет. Пальценосовую, пяточно-коленную пробы выполняет удовлетворительно.
Неврологически здоров.
1. Больной опрятен. одежда чистая, аккуратная.
2. Выражение лица спокойное. Взгляд исподлобья. Мимика живая, быстрая. Больной сидит в свободной позе. Руками постоянно жестикулирует. Руки дрожат (можно объяснить побочным действием лекарств).
3. Речь больного громкая, быстрая. Быстро переключается с одной темы на другую, пытается рассказать сразу о нескольких вещах, но логика в его рассуждениях сохраняется, что характерно для патологически ускоренного течения ассоциативных процессов. Рассказывает обстоятельно, со множеством мелких подробностей. Трудно прервать его, останавливается не сразу. Во времени, пространстве, собственной личности ориентируется.
4. Речи больного присуще также резонерство ( употребляет в разговоре напыщенные фразы: «когда я изгнал из себя дьявола, я почувствовал необычайную свободу»). В рассказе больного присутствуют высказывания, характерные для бреда преследования: «за мной следили люди с портфелями, а в квартире поставлен жучок». Также высказывает бредовые идеи воздействия души умершего дяди «его душа не давала мне спать».
5. У больного имеется нарушение памяти в виде конфабуляций – вымышленных воспоминаний, не соответствующих действительности (рассказывает о слежке за ним).
6. Эмоциональный фон – снижен, больной ощущает чувство подавленности, тревоги. Боится, что врачи специально удерживают его в больнице.
Клинический анализ крови.
эритроциты 4.0*10 т/л,
Нв-142г/л,
лейкоциты-7,5*10,
эозинофилы-1%,
палочкоядерные нейтрофилы-14%,
сегментоядерные-71%,
моноциты-4%,
лимфоциты-10%,
эозинофилы 1%
Общий анализ мочи
цвет светло-желтый, прозрачность полная, относительная плотность 1019. Реакция кислая, сахар, белок - отрицательно, эпителий - 1-2 клетки в поле зрения. Оксалаты - лейкоциты - 0-1 в поле зрения.
Реакция Вассермана (RW) - отрицательно.
Биохимический анализ крови
|
Билирубин |
12,1 мкмоль/л. |
|
Сахар крови |
3,9 Ммоль/л |
|
Тимоловая проба |
1,44 ед |
|
АЛТ |
0,39 ммоль/л |
Мазок на бактерии дифтерии – отрицательный.
Флюорография без патологии
Параноидная шизофрения, прогрессирующее течение.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.