Лутфарахманов И.И.: Глубокоуважаемый Председатель! Уважаемые члены диссертационного совета! Коллеги! Разрешите представить Вашему вниманию основные положения диссертационной работы, посвященной проблеме развития мультиорганной дисфункции у больных с портальной гипертензией. Хирургическое лечение заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны сопряжено с высоким риском послеоперационных осложнений и летальности, что в значительной степени обусловлено развитием у пациентов в раннем послеоперационном периоде острой печеночной недостаточности и иммунодефицита. Неспецифический характер возникающих при формировании системного воспалительного ответа и синдрома мультиорганной дисфункции изменений проявляется в однотипности нарушений вне зависимости от вызвавшего их этиологического фактора и патологического процесса. Развивающаяся одновременно недостаточность нескольких органов нередко оказывается полной неожиданностью для врача, что обусловлено бурным течением воспалительного процесса, стертостью клинической картины, отсутствием единых критериев оценки ранних проявлений. Изучение характера сопряженного клеточного и гуморального иммунитета при заболеваниях печени представляет большой интерес, поскольку открывает возможности для анализа регуляции не только на межклеточном уровне, но и на уровне генетической информации, заложенной в иммунокомпетентных клетках, отражением которого является изменение функциональной активности некоторых параметров генетического аппарата лимфоцитов в ответ на изменения гомеостаза. Таким образом, определение факторов риска, ранняя и достоверная диагностика формирующегося синдрома мультиорганной дисфункции, основанная на комплексе клинико-лабораторных показателей, дополненная анализом генетического аппарата лимфоцитов, разработка критериев выбора вида оперативного вмешательства, мер профилактики развития мультиорганной дисфункции является актуальной задачей. Цель и задачи исследования представлены на слайде и в автореферате, поэтому разрешите их не зачитывать. Работа основана на ретроспективном и проспективном исследовании синдрома мультиорганной дисфункции у 110 больных с портальной гипертензией, находившихся на лечении в Республиканском центре хирургической гепатологии. Критериями включения в выборки была смерть от мультиорганной дисфункции в течение тридцати суток после операции и выписка из стационара после перенесенной мультиорганной дисфункции. Среди наблюдавшихся нами больных мужчин было 54,5 процента. Средний возраст больных 39,7 лет. Основной причиной портальной гипертензии был цирроз печени вирусной и смешанной этиологии, тромбоз воротной вены и болезнь Бадда-Киари – в 7 процентах случаев. При сравнении факторов риска использовали таблицы сопряженности и статистические критерии: отношение шансов и относительный риск. Для определения информационной ценности шкал и критериев использовали метод РОК-анализа, учитывая истинноположительные и ложноположительные результаты и вычисляя зону под РОК-кривыми и критерий согласия. Используя критерии Английского Королевского госпиталя, мы изучили особенности возникновения и клинического течения дисфункции различных органов, их частоту, типичные варианты сочетаний патологических синдромов, факторы риска и исходы. При анализе течения послеоперационного периода нами было подтверждено, что ведущей причиной неблагоприятных исходов являлось развитие мультиорганной дисфункции. При анализе структуры органных повреждений мы выявили, что дисфункция печени и почек занимала по частоте развития "лидирующее" место, на втором месте сердечно-сосудистая и легочная дисфункции, на третьем - ДВС-синдром, острая кровоточащая язва желудка или двенадцатиперстной кишки и энцефалопатия. При этом наличие трех последних нарушений являлось следствием общего тяжелого состояния больных и низкой эффективности лечения, а летальность при их развитии достигала 80 процентов. Летальность больных значительно зависела от количества органов и систем, вовлеченных в патологический процесс. Если у выживших больных наиболее частой была дисфункция от 1 до 3 органов и систем, то у умерших больных превалировала дисфункция 4, 5 и 6 органов и систем. При дисфункции 2 органов летальность составила 4,8 процента, при 4 - 33,3 процента, при 5 - 81,2 процента. Нами было подтверждено, что исходно тяжелая портальная гипертензия являлась ведущим фактором риска неблагоприятного исхода как с точки зрения частоты развития органных нарушений, так и их тяжести. У больных декомпенсированным циррозом печени в 2 раза чаще развивалась сердечно-сосудистая и легочная дисфункции, в 1,5 раза чаще почечная, в 3 раза была повышена частота развития язвенного кровотечения. Не менее значимым было влияние на частоту развития и исход органной дисфункции таких факторов риска, как возраст, сопутствующая патология, факторы операционного стресса. Возраст имел решающее значение при развитии почечной дисфункции, исходная кардиологическая патология значимо увеличивала риск развития тяжелой сердечно-сосудистой дисфункции и повышала относительный риск смерти на 60 процентов. Исходно тяжелая печеночная дисфункция увеличивала шансы неблагоприятного исхода до 3,1. При сравнении факторов операционного стресса была выявлена достоверно высокая взаимосвязь между частотой развития и динамикой течения почечной дисфункции при массивной гемотрансфузии. Учитывая полученные результаты, мы вычислили пороговые критерии, определяющие тяжесть и исходы патологических синдромов. Выявленные нами прогностические и диагностические критерии обладали разной практической ценностью. РОК-анализ динамики нарастания уровня креатинина к концу третьих суток продемонстрировал высокую достоверность критерия по отношению к неблагоприятному исходу (площадь под РОК-кривой 0,9, чувствительность и специфичность 94 и 75 процентов соответственно, отношение правдоподобия 98). Также шкалы Чайлд и ЛОДс продемонстрировали высокую достоверность, оптимальное соотношение чувствительности и специфичности и высокую прогностическую значимость неблагоприятных исходов у больных класса С. Гнойно-септические осложнения остаются одной из ведущих проблем хирургии печени. По данным нашего исследования нозокомиальные пневмонии, послеоперационные нагноения раны, абсцессы брюшной полости развились у 25 процентов больных, а летальность при развитии сепсиса составила 48 процентов. Относительный риск развития инфекционных осложнений и фатального сепсиса был втрое повышен у женщин и прогрессивно увеличивался при продолжительности пребывания больных в блоке реанимации и интенсивной терапии дольше 6 суток. Своевременная диагностика инфекционных осложнений у больных с портальной гипертензией представляет собой трудную задачу.По данным нашего исследования с помощью многофакторного анализа продемонстрирована низкая диагностическая значимость практически всех клинико-лабораторных критериев синдрома системного воспалительного ответа. Тахикардия отсутствовала у каждого третьего больного с пневмонией, температурная и лейкоцитарная реакция у двух из трех больных. В связи с этим мы провели цитогенетический анализ лимфоцитов периферической крови. У больных с гнойно-септическими осложнениями выявлено достоверное повышение уровня хромосомных нарушений по сравнению с контролем, более выраженное у женщин. Было установлено, что показатель ассоциативного индекса у больных реально отражал процессы дифференцирования и пролиферации лимфоцитов, а снижение его ниже 70 процентов достоверно предвещало развитие сепсиса. Далее мы рассмотрели, как меняется показатель суммы ядрышкообразующих регионов лимфоцитов, характеризующий копийность рибосомных генов индивида как одного из факторов наследственной предрасположенности. Снижение данного показателя ниже 17 баллов являлось достоверным критерием неблагоприятного развития гнойно-септических осложнений. На основании изучения клинического течения, оценки факторов риска и прогностических критериев, и, исходя из патогенеза развития, мы разработали критерии выбора вида оперативного лечения, методы профилактики и лечения мультиорганной дисфункции и нагноительных осложнений. В нашем исследовании были определены факторы риска сомнительного и неблагоприятного исхода оперативного лечения. С помощью многофакторного анализа было выявлено, что каждый отдельно взятый фактор риска имел разный "удельный вес" в структуре осложнений и смерти больных, а значимость их изменялась в зависимости от вида оперативного вмешательства. Определяющими факторами неблагоприятного исхода являлись: возраст больных старше 49 лет, исходная кардиологическая патология, декомпенсированный цирроз печени, а не определяющими - уровень билирубина крови выше 100 мкмоль/л и женский пол. В соответствие с этим, нами были определены абсолютные критерии к проведению шунтирующих операций - это возраст не старше 49 лет, отсутствие исходной кардиологической патологии, компенсированный и субкомпенсированный цирроз печени. Относительные критерии: сочетание любых двух из вышеперечисленных показаний и мужской пол. Данные критерии были применены с 1998 года. За это время частота развития гнойно-септических осложнений снизилась на 15,3 процента, тяжелой мультиорганной дисфункции - на 16,1 процента, послеоперационная летальность снизилась на 10,1 процента. Были определены факторы риска и пороговые значения прогностических клинико-лабораторных критериев развития "острых язв". К группе риска были отнесены больные субкомпенсированным циррозом печени при наличии в анамнезе эрозий желудка или двенадцатиперстной кишки, у которых первые трое суток после операции отмечалось тяжелое состояние. Группу повышенного риска составляли больные декомпенсированным циррозом печени и исходно тяжелым соматическим состоянием, у которых в ближайшие сутки после операции развилась тяжелая мультиорганная дисфункция. Нами была предложена следующая схема профилактики "острых язв": максимально раннее начало энтерального питания; больным группы риска назначали комбинированную схему: "Кваматель" и антацидные препараты; больным группы повышенного риска схема профилактики была дополнена применением "Сандостатина", а кратность приема "Квамателя" и антацидов увеличена; при развитии симптомов "острой язвы" прекращали энтеральный прием пищи с переходом на парентеральное питание. Увеличивали кратность введения "Квамателя", "Сандостатина" и антацидов. Было отмечено снижение частоты развития "острых язв" с 21 до 12 процентов по сравнению с контрольной группой. Тяжелое язвенное кровотечение с летальным исходом развилось у 3 больных. Ранее нами было выявлено, что независимым фактором риска развития тяжелой почечной дисфункции является возмещение интраоперационной кровопотери большими объемами донорской крови. Исходя из этого, у 14 больных нами была применена методика острой гиперволемической гемодилюции растворами модифицированного крахмала "Инфукол" и "Рефортан". Не было отмечено увеличения кровоточивости при проведении оперативных вмешательств. В течение операции и в ближайшие часы после нее оставались относительно стабильными основные показатели центральной гемодинамики. В группе лечения было отмечено некритическое снижение концентрации гематокрита и эритроцитов и стабильное - тромбоцитов. Было достигнуто снижение дозы переливаемой эритроцитарной массы у 7 больных, 4 больным гемотрансфузию не проводили. Частота развития почечной дисфункции в группе лечения составила 43 процента, в группе контроля 60 процентов. По нашим данным, факторами риска нагноительных внутрибрюшных послеоперационных осложнений являются: декомпенсированный цирроз печени, спленэктомия, ДВС-синдром, тяжелая мультиорганная дисфункция. Учитывая достаточно низкую диагностическую значимость синдрома системного воспалительного ответа при гнойно-септических осложнениях, у больных группы риска нами была применена методика ультразвукового контроля в режиме ежедневного скрининга. Такая методика позволила выявить ультразвуковые признаки формирующегося абсцесса брюшной полости при отсутствии клинико-лабораторных данных у 4 больных. В результате проведенного исследования мы сделали следующие выводы. Выводы представлены на слайде и в автореферате, поэтому разрешите их не зачитывать. Спасибо за внимание!
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.