Повреждения таза и органов забрюшинного пространства

ЛЕКЦИЯ 8

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И ОРГАНОВ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Причиной повреждений таза являются уличный и производственный травматизм (автодорожные происшествия, строительство, шахты). Чаще всего переломы костей таза встречаются у лиц в возрасте от 20 до 50 лет, у мужчин в два раза чаще. Особую группу составляют пострадавшие с переломами костей таза, осложненными повреждением тазовых органов, частота которых колеблется от 6,8 до 19% (Карпенко Г.С.,1957), при этом чаще встречаются повреждения уретры, несколько реже - мочевого пузыря. Повреждения прямой кишки, матки и влагалища встречаются сравнительно редко при тупой травме и чаще при открытых повреждениях.

Сочетанные травмы таза по отношению ко всем его переломам составляют от 38% (М.В. Таневич,1957) до 75% (Peltier,1965).

По шокогенности травматические повреждения таза занимают III место после повреждений груди и живота. Шок встречался в 41 - 48% всех травм таза. При внутритазовых (кровопотеря при вертикальных переломах может достигать 4.0-4.5 л) повреждениях внутренних органов возникают тяжелые, нередко смертельные осложнения: перитонит, мочевые флегмоны, уросепсис, анаэробная инфекция, т.е, пострадавшие с повреждениями таза представляют собой тяжелый контингент как с точки зрения тяжести травм, трудности в диагностике, так и грозящими осложнениями и длительными сроками лечения.

 1. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА

 Закрытые и открытые повреждения

 А. Закрытые повреждения:

 1.Ушибы мягких тканей;

 2.Переломы костей таза (по Каплану А.В.):

 1) Краевые переломы костей, не участвующие в образовании тазового кольца (отрыв крыла, или гребня подвздошной кости, отрыв бугра седалищной кости, перелом копчика);

2) Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности (одно- или двусторонний перелом лобковой кости с одной стороны и седалищной -с другой).

3) Переломы, нарушающие непрерывность тазового кольца:

- переломы переднего отдела (одно- и двусторонний перелом обеих ветвей лобковых костей, одно- и двусторонний перелом лобковой и седалищной костей, разрыв симфиза).

- переломы заднего отдела (продольный перелом подвздошной кости или крестца - перелом Вуаленье, разрыв крестцово-подвздошного сочленения).

- сочетанные переломы переднего и заднего отделов (с одной стороны - перелом Мальгеня; передний отдел одной стороны, задний отдел другой - перелом Нидерля).

4) Переломы вертлужной впадины (перелом края, дна, перелом дна с центральным вывихом бедра).

5) Переломы костей таза с повреждениями органов (мочевого пузыря, прямой кишки).

6) Сочетанные повреждения.

7) Комбинированные повреждения.

Б. 2 Открытые повреждения:

- по виду ранящего снаряда - огнестрельные и неогнестрельные.

- с переломами и без переломов костей.

- с повреждениями тазовых органов.

- проникающие и непроникающие ранения.

- сочетанные повреждения.

- комбинированные повреждения.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА

Вынужденное положение пострадавшего, появление резких болей в тазовом поясе при попытках движений ногами, ротация бедер кнаружи с одновременным разведением ног, согнутых в коленных суставах (симптом И.М.Волковича), ненормальная подвижность и крепитация в области переломов тазовых костей, ассиметрия таза, усиление болей в местах переломов при осторожном сдавлении таза или разведении за крылья подвздошных костей (симптом Ларрея), а также при нагрузке в вертикальном направлении от бугра седалищной кости к гребню подвздошной кости (симптом В.О.Маркса,1958).

При двойных вертикальных переломах наблюдается кажущееся укорочение ноги из-за смещения поврежденной половины таза кверху. При этом гребень подвздошной кости и передневерхняя ость на поврежденной стороне стоят выше, подвздошная кость легко отклоняется кнаружи. Небольшие смещения можно определить по расстоянию от края мечевидного отростка грудины до симметричных пунктов таза спереди и от остистого отростка одного из позвонков до задних верхних остей (с. Маркса).

При вертикальных переломах крестца - нарушение симметрии ягодичных складок. При разрыве симфиза - ноги согнуты в коленных суставах и приведены. Попытка развести ноги вызывает резкие боли.

При разрыве симфиза и переломах переднего полукольца таза весьма характерным является симптом «прилипшей пятки».

При переломе вертлужной впадины - относительное укорочение ноги на стороне повреждения, ограничение движений в поврежденном суставе и резкая их болезненность, ригидность приводящих мышц бедра, ограничение или полная невозможность отведения бедра, вынужденное положение ноги в состоянии приведения бедра и сгибания в коленном суставе, выстояние головки бедра в полость малого таза (при ректальном и вагинальном исследовании), наличие гематомы в области вертела и болезненность при давлении на вертел, уменьшение расстояния между симфизом и большим вертелом на стороне повреждения, кровоизлияние в области пупартовой связки и в треугольнике Скарпа, болезненность по ходу запирательного нерва и иррадиация боли в область колена.

Следует учесть, что переломы костей таза, особенно заднего полукольца, сопровождаются значительной внутритканевой гематомой. Иногда гематома скапливается в забрюшинном пространстве (до диафрагмы), отслаивая брюшину, и возникает картина «перитонизма». При этом имеются отчетливые общие признаки кровопотери (низкое АД, частый пульс, бледность кожных покровов, головокружение). Поэтому нередко допускают диагностическую ошибку, расценивая, что кроме переломов костей таза, у пострадавшего имеется внутрибрюшное кровотечение. Однако у таких тяжелых больных лапаротомия нередко заканчивается смертью. Для исключения такой ошибки необходимо шире использовать лапароцентез с методом «шарящего» катетера.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

По сборной статистике различных авторов, при тупой травме осложненные разрывы мочевого пузыря составляют 4-5%. При этом внебрюшинные разрывы мочевого пузыря наблюдались в 81,8%, внутрибрюшинные – в 18,2% случаев. Если учитывать соотношение вне- и внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря при его повреждениях без переломов костей таза, то удельный вес внутрибрюшинных разрывов окажется значительно выше (31,5 - 76,4%).

При огнестрельных ранениях во время ВОВ ранения таза составили 3,8-4,5%. По данным Фрумкина А.П., ранения мочевого пузыря с огнестрельными переломами костей таза составляли 70%, а с ранениями прямой кишки - 25%. По данным И.Н.Скобелева, внутрибрюшинные ранения -27,2%, внебрюшинные -78,8%.

Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря