Перевязка сосуда противопоказана у раненых с признаками наступившего омертвения конечности. В этих случаях ампутация производится над жгутом.
В других случаях перевязка магистральной артерии на этапе квалифицированной помощи может рассматриваться как метод временной остановки кровотечения в предвидении второго этапа оперативного вмешательства-восстановления сосуда в госпитале. Эвакуация раненых возможна через 12-24 часа.
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
На этом этапе проводятся все виды восстановительных хирургических вмешательств на кровеносных сосудах, полностью компенсируется кровопотеря, проводится лечение ишемии и ишемического синдрома и других осложнений. Главный принцип специализированной хирургической помощи - максимально раннее хирургическое вмешательство с целью восстановления магистрального сосуда. Выделяют следующие группы раненых:
1. Раненые,которым осуществлена временная остановка кровотечения с помощью перевязки сосуда или временного шунтирования.
2. Раненые с тромбированными после восстановления сосудами, непроходимость которых не привела к омертвению конечности и необратимой ишемии.
3. Раненые с омертвевшими конечностями, нуждающиеся в ампутации.
4. Раненые в состоянии шока и с некомпенсированной кровопотерей.
5. Раненые с успешно проведенными восстановительными операциями на предыдущем этапе.
Восстановительные операции на данном этапе: наложение бокового или циркулярного шва, а также пластика аутовеной или линейным протезом.
Наиболее оптимальные сроки оказания специализированной помощи - 6-8 часов после ранения. Опасность позднего включения конечности в кровоток резко ограничивает показания к восстановительным операциям спустя 8 часов после ранения. В Афганистане циркулярный сосудистый шов использовался в 37% случаев; пластика сосуда - в 41%; перевязка артерии – в 15,9%; вены- в 47%.
ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ.
Повреждения нервных стволов конечностей по опыту двух мировых войн составили 3-4% к общему числу боевых травм. Чаще повреждались (60-65%) нервы верхней конечности. В 45,2% случаев периферические нервы повреждались одновременно с костями и в 5,4% - в сочетании с крупными кровеносными сосудами.
Различают следующие виды повреждений нерва:
1. Сотрясение.
2. Ушиб.
3. Сдавление.
4. Анатомический перерыв нервного ствола (полный или частичный).
В первых трех случаях при своевременном и правильном оказании помощи проводимость нерва удается восстановить. Анатомический перерыв - это самый тяжелый вид повреждений, сопровождающийся стойким выпадением проводимости нерва.
Полиморфизм повреждений периферических нервов, схожесть клинической картины в первые часы и даже дни после травмы обусловливают значительную трудность диагностики этих повреждений на передовых этапах медицинской эвакуации.
Жалобы раненого обычно связаны не только с повреждением нерва, но и соседних тканей. Врача должен насторожить рассказ раненого о том, что в момент ранения он ощутил жгучие или стреляющие боли. Объективные данные повреждения нервного ствола конечности проявляются чувствительными, двигательными и вегетативными расстройствами в зоне его иннервации.
Для ранней топической диагностики характера повреждения различных нервных стволов конечностей можно ориентироваться на главные клинические признаки этих повреждений.
При повреждении лучевого нерва на уровне плеча клиника характерна: кисть и пальцы свисают, отведение I- го пальца и сжатие кулака невозможны.
При повреждении срединного нерва отсутствует сгибание кисти и пальцев (особенно I и II), сжатие кисти в кулак, пронация кисти, противопоставление I -го пальца, кисть имеет форму обезьяньей лапы.
При повреждении локтевого нерва отсутствует приведение I-го пальца, сведение и разведение пальцев, разгибание ногтевых фаланг, невозможно поднятие и отведение плеча выше ключицы, сгибание предплечья в локтевом суставе.
При повреждении большеберцового нерва - отсутствует подошвенное сгибание стопы и пальцев, малоберцового - стопа свисает, развернута кнаружи, тыльное сгибание стопы невозможно, седалищного - отсутствуют движения в стопе и в пальцах, для повреждения бедренного нерва характерно отсутствие разгибания голени.
Важно на передовых этапах медицинской эвакуации заподозрить повреждение нерва, а использование специальных методов обследования в специализированных учреждениях позволит в дальнейшем уточнить его характер, определить прогноз и показания к хирургическому лечению.
Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации.
Первая и доврачебная помощь оказывается в соответствии с имеющимся повреждением: остановка кровотечения, наложение асептической повязки, введение аналгетиков, дача таблетированных антибиотиков, осуществление транспортной иммобилизации.
Первая врачебная помощь - здесь важно поставить предварительный диагноз. В порядке оказания первой врачебной помощи необходимо произвести проводниковую или футлярную новокаиновую блокаду поврежденного нервного ствола, иммобилизировать конечность транспортной шиной, ввести наркотический аналгетик - морфин или пантопон, столбнячный анатоксин.
Квалифицированная помощь - на данном этапе можно уточнить характер повреждения нервного ствола конечности во время хирургической обработки раны. Однако наличие клинических признаков повреждения нерва на этапе квалифицированной помощи само по себе не является показанием для хирургического вмешательства. Не следует также специально искать с целью уточнения диагноза поврежденный нерв и лишь в тех случаях, когда по характеру открытой травмы конечности показана первичная хирургическая обработка на данном этапе и когда во время операции в ране обнаруживается конец поврежденного нерва, то необходимо, хорошо обработав рану, наложить первичный шов нерва.
При дефектах нервных стволов, превышающих 4 см, возникает необходимость мобилизации нерва и изменение его позиции.
В условиях этапа квалифицированной помощи такая операция нецелесообразна.
На этапе специализированной помощи в госпитальной базе фронта имеется больше возможности для уточнения характера повреждения и выполнения операции. Тем более, что оптимальным сроком для наложения шва нерва является 3-6 недель после повреждения.
Неотложные операции на нерве допустимы лишь при сдавлении его отломком кости, инородным телом, по причине сильных болей, а также при частичном повреждении, обнаруженном при первичной хирургической обработке.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.