Оперативное лечение гнойных заболеваний показано, в основном в следующих случаях:
1. При наличии ясного скопления гноя с явлениями зыбления (флюктуации).
2. В начальных стадиях развития гнойного процесса при безуспешности консервативного лечения.
Можно сказать, что если в течение одного-трех дней энергичное консервативное лечение не дает отчетливого улучшения местных и общих явлений воспалительного процесса и особенно если они не только не стихают, но даже прогрессируют, необходимо прибегнуть к оперативному вмешательству.
Необходимо срочно оперировать больных при быстром расплавлении тканей, появлении лимфангита, лимфаденита, тромбофлебита, усиления отека, боли, нарастание общих явлений: резкое повышение температуры, появление озноба, желтушная окраска склер, увеличение числа лейкоцитов и продолжающееся усиление сдвига лейкоцитарной формулы влево.
Сущность операции при остром гнойном заболевании заключается во вскрытии гнойного очага и обеспечении условий для оттока гноя (Ubi pus, ibi evacuo).
Операции у больных хирургической инфекцией должны проводиться в условиях строгой асептики. Известно, что организм больных с гнойными процессами значительно ослаблен и плохо сопротивляется вторичной инфекции. Поэтому внесение ее обычно резко ухудшает течение заболевания.
Хирургическое вмешательство у больных с острой гнойной патологией должно выполняться в условиях тщательного обезболивания. Применяемая местная инфильтрационная, проводниковая анестезия, обезболивание по Оберсту-Лукашевичу (на пальцах), внутрикостная анестезия, эндотрахеальный наркоз. Хорошее обезболивание позволяет хирургу не только спокойно оперировать, тщательно выполнить оперативный прием, но и предупреждает не редко опасные для жизни осложнения.
Операция при флегмонах, абсцессах и панарициях состоит из 1. Оперативного доступа 2. Оперативного приема 3. Выхода из операции.
Правильный оперативный доступ к гнойному очагу имеет особо важное значение. Широкий рациональный доступ значительно упрощает и облегчает операцию. И, наоборот, маленький и неудобный доступ делает иногда невозможным осуществление главного этапа операции – оперативного приема. Иногда оперативный доступ не представляет затруднений, например, при вскрытии поверхностно расположенного гнойника. Но при глубоком расположении гнойника оперативный доступ резко усложняется. В ряде случае на создание оперативного доступа приходится затрачивать до 90% всего времени операции, тогда как оперативный прием занимает всего несколько минут.
К оперативному доступу при хирургическом лечении острых гнойных инфекций предъявляются следующие требования:
1. Он должен обеспечивать достаточно широкое обнажение гнойного очага и быть анатомичным, т.е. сопровождаться минимальным повреждением тканей.
2. С его помощью должен быть вскрыт только пораженный гнойным процессом мышечный футляр или клетчаточное пространство.
3. Он должен находиться вдали от сосудисто-нервных пучков.
4. Гнойный очаг надо вскрыть ближайшим (кратчайшим) путем, который определяют по точке наибольшей болезненности или флюктуации.
5. Разрез гнойного очага должен производиться в самой нижней точке гнойной полости (обеспечивающий хороший отток гноя).
Разрезы на конечностях, как правило, бывают длиной 5-10 см, на кисти – 2-5 см. В большинстве случаев для вскрытия гнойника требуется лишь один разрез через вершину флюктуирующего очага воспаления и заканчиваться в пределах здоровых тканей. Лишь в некоторых случаях наносятся дополнительные разрезы. Для лучшего оттока гноя наносятся т.н. … (контрапертуры).
Кожа рассекается по ходу коленных складок, вдоль или параллельно длинной оси конечности.
При обширных гнойных процессах вместо одного длинного лучше нанести несколько небольших разрезов по одной линии или в шахматном порядке.
Кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция рассекаются скальпелем. Дальнейшее продвижение к гнойнику, особенно глубоко расположенному или находящемуся рядом с воспаленными органами (сосуды, нервы), может осуществляться тремя путями:
1. По игле
2. С использованием кровоостанавливающего зажима
3. Скальпелем
Для уточнения направления и необходимого размера разреза
возможен следующий прием. В месте наибольшей припухлости на коже до проникновения в гнойную полость делается прокол-разрез, через который в последнюю вводится канюля электроотсоса. Гной из полости удаляется и производится пальцевая ее ревизия. В результате ревизии гнойной полости выясняются ее размеры и конфигурация, т.е. определяются направление и размеры оперативного доступа.
Принципиально оперативный прием заключается в возможно более полном удалении гноя и нежизнеспособных, а также пропитанных гноем тканей со вскрытием всех имеющихся карманов и затеков. После эвакуации гноя производится интраоперационная ревизия гнойной полости для уточнения ее конфигурации и объема поражения. Пальпаторная и инструментальная ревизия раны позволяет выяснить характер ее полости и возможные связи с соседними анатомическими областями за счет распространения гноя по клетчаточным пространствам. На глаз и пальпаторно определяется жизнеспособность тканей раны. Видимые деструктивно измененные, пропитанные гноем или кровью ткани удаляются.
Если пальпируемая полость раны выходит далеко за пределы имеющегося коленного разреза (более чем на 3 см), то разрез кожи и подлежащих тканей увеличивается по проекции и до конца имеющейся полости. Этот прием позволяет произвести полный осмотр ранее не видимой части гнойной полости и под контролем глаза произвести хирургическую ее обработку.
Некротизированная и пропитанная гноем жировая клетчатка (как подкожная, так и располагающаяся в более глубоких областях) полностью иссекается. Уплотненные участки клетчатки подвергаются инструментальной ревизии путем введения в участок уплотнения зажима с последующим разведением его браншей. При этом нередко удается обнаружить скопления гноя или участки некроза в клетчатке, находящейся за пределами ее слоев, составляющих стенки или дно раны.
Некротизированные, пропитанные гноем или кровью мышечные волокна также иссекаются в пределах здоровой ткани. Признаками жизнеспособности мышечной ткани является присущая ей красно0розовая окраска, кровоточивость и сокращение волокон в ответ на раздражение.
Фасции, выстилающие пораженные мышцы, даже если сами они не изменены, широко рассекаются для снятия компрессии с отечных мышечных волокон и лучшего доступа к их хирургической обработке. Расплавленные гноем фасции подлежат полному иссечению.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.