Главная фигура детского здравоохранения. Должностные обязанности участкового врача

 Б14. 1) Участковый врач-педиатр остаётся главной фигурой детского здравоохранения. Должностные обязанности участкового врача-педиатра включают: 1)профилактическую работу, направленную на гармоничное физическое и умственное развитие ребёнка в семье; 2)лечебную работу или медицинскую помощь на дому; 3)противоэпидемические мероприятия, направленные на профилактику инфекционных и других заболеваний; 4) дородовой патронаж беременных; 5)патронаж новорождённого; 6) контроль за здоровыми и больными детьми, выполнением родителями профилактических и лечебных назначений, изучение усл-й жизни семьи (материал-е, культурно-гигиенические, психологические); 7) проведение вакцинации (в соответствии с графиком вакцинации) детей, не посещающих детские дошкольные учреждения; 8) выдачу листков нетрудоспособности в соответствии с действующими инструкциями; 9) организацию систематических врачебных осмотров детей и подростков, состоящих на диспансерном учёте; 10) руководство подчинённым ему средним и младшим медицинским персоналом; 11) санитарно-просветительную работу с родителями. 2) Диф. диагноз рахита. 1) Вторичный рахит  рефрактерен  к  витамину Д   и может наблюдаться  при  хронических  заболеваниях желудочно-кишечного тракта,  печени и почек  вследствие  нарушения всасывания или метаболизма витамина Д; отличается от витамин Д-дефицитного рахита тем , что может  развиться в любом периоде детства,  не имеет  циклического течения и связи с времен года. 2) Врожденная ломкость костей связана с нарушением метаболизма соединительной ткани, функциональной   неполноценностью остеобластов, значительным  замедлением периостального и в меньшей степени эндостального окостенения. Энхондральное окостенение не нарушено. Кости нормальной длинны, но ломкие. Череп мягкий, открыты даже боковые роднички, широкие швы. Переломы наблюдаются сразу с рождения в трубчатых костях и рёбрах. В дальнейшем переломы возникают без видимой причины. Непостоянные пр-ки: голубые склеры, тонкая кожа, гипоплазия зубов, мышечная атрофия. Содержание в крови Р и ЩФ не изменено. 3) Ахондроплазия – врожденное, генетически обусловленное наруш. энхондрального окостенения при сохранности периостального. Пораж. кости хрящ. происхождения, в том числе конечностей и основания черепа, позвоночник не затрагивается. Большая голова с выдающимися лобными и теменными буграми, короткие конечности, варусная деформация ног, гиперлордоз, деформации таза напоминают рахит. Отмечается относительно длинное туловище, собирающаяся в складки кожа на конечностях и клетчатка, пальцы рук ростут соответственно возрасту почти одинаковой длинны в виде трезубца. 4) Витами Д – зависимый рахит – врожденный дефект образования активного витамина Д в почках. Начальные признаки появляются позже, в возрасте 5-6 мес., деформированы приемущественно кости ниж. конечностей, возможны гипокальциемические судороги. Терапевтический эффект наблюдается лишь при назначении активных метаболитов вит. Д₃. 5) Гипофосфатазия – насл. заб-е, вызванное отсутствием или снижением акт-ти ЩФ сыворотки крови, костной и хрящевой ткани, приводящая к нарушению минерализации костей. А-Р тип насл-я. Хаар-ны резковыраженные процессы остеомаляции. Кости черепа мягкие, иногда сохр-ся только отдельные островки костной ткани в области лба и затылка. Конечности короткие, деформированные, трубчатые кости легко сгибаются. Также отмечаются немотивир-е подъёмы температуры тела, резкое возбуждение, низкий уровень ЩФ. На рентгенограмме – резкий остеопароз и множественные, медленно заживающие переломы различной локализации. 6) Д-резистентный рахит (фосфат-диабет)  - насл-ся по доминантному, сцепленному с полом типу, хар-ся отсутствием или малой активностью ферментов, обеспечивающих реабсорбцию фосфатов в канальцах. Хар-но позднее начало, в начале 2го года жизни. Набл-ся шаткая походка, адинамия, низкорослость, нарастающее искривление голеней и менее выраж. деформация остальных частей скелета. Ребёнок перестаёт ходить из-за болей в костях, возможны спонтанные переломы. В моче – много неорганического фосфора. 3) Аллергические реакции. I тип. (атопические) 2 подтипа – реагиновый и анафилактический - (атопич-я БА, поллиноз, конъюктевит, ринит, крапивница, отёк Квинке). II тип. (гуморальные цитотоксичекие) – лекарственный агранулоцитоз, лек-я тромбоцитопения, миастения, постинфекц-й миакардит. III тип. (иммунокомплексные) – сыворотачная болезнь, аллергический альвеолит, системные васкулиты. IV тип. (клеточноопосредованные, РГЗТ). Патогенетическая терапия в основном обеспечивается тремя группами ЛС: адреномиметиками, антигистаминными препаратами и ГКС. 1) Адреномиметики, как правило, в комбинации с антигистаминными средствами применяют при острой крапивнице. Антигистаминные (супрастин 2% 1-2 мл в/в) препараты эффективны при большинстве форм крапивницы. Помимо антигистаминных средств I поколения, широкое распространение получили препараты новых генераций. У детей с 12 лет возможно применение антидепрессантов. Антигистаминной активностью обладает также гидроксизин, который рассматривают как средство выбора при холинергической крапивнице. Антагонистом гистамина и серотонина выступает также ципрогептадин, который показан при холодовой крапивнице. Препарату свойственна также антихолинергическая активность. При тяжёлых формах крапивницы и в случае отёка гортани показаны ГК - преднизолон из расчёта от 1 до 2-3 и даже 5 мг/кг коротким курсом 1-2-3 дня. Наиболее эффективным ГК считают бетаметазон, который вводят детям с тяжёлой, бурно протекающей крапивницей однократно в дозе 0,02-0,125 мг/кг/сут. Неэффективность применения антигистаминных средств и ГК при лечении больных с наследственным ангионевротическим отёком обусловливает необходимость срочной заместительной терапии, восполняющей дефицит С1-ингибитора. Внутривенно капельно вводят свежую и свежезамороженную нативную плазму в дозе 2-3 мл/кг. Показано применение инфузионной терапии с введением дезагрегантов и антикоагулянтов, 2,4% раствора аминофиллина в дозе 5-6 мг/кг на 50-100 мл 0,9% раствора натрия хлорида, пентоксифиллина (в дозе 5 мг/кг) на 50-100 мл 0,9% раствора натрия хлорида, гепарина натрия (200-300 Ед/кг/сут). После стихания острых проявлений крапивницы, а также при её рецидивах, могут быть назначены следующие препараты. Препараты антимедиаторного действия (кетотифен, кромоглициевая кислота) в возрастных дозировках курсами от 1,5 до 2-3 мес, а при хроническом течении - до 6 мес. Антиоксиданты и мембраностабилизаторы (диметилоксобутилфосфонилдиметилат, известный под торговым названием «Димефосфон»). Лечение хронической крапивницы более сложно. Необходимо систематически использовать как антигистаминные препараты нового поколения, оказывающие действие на другие медиаторы - цетиризин, гидроксизин. Возможно назначение средних доз преднизолона.