8. Изучение техники первичной хирургической обработки ран черепа и остановки кровотечения из синусов (45 мин). Смена хирургической бригады. Знакомство с видами ран черепа. Дается характеристика проникающих и непроникающих ранений черепа, показания к операции. Оценивают значение отсроченной и поздней обработки ран черепа. Рассматривают современные установки в лечении огнестрельных ран черепа (необходимость комплексного обследования раненого, обязательная рентгенологическая и неврологическая диагностика, хирургическая обработка и лечение в специализированных лечебных учреждениях, длительная госпитализация после хирургической обработки раны черепа).
Изучают характер и локализацию нанесенной раны в парасагиттальной области. Обсуждают особенности подготовки операционного поля, обезболивание. Намечают план операции. Уточняют суть ее при ранениях мягких тканей черепа, а также при непроникающих ранениях с повреждением костей черепа. Особое внимание уделяют детальному осмотру дна и стенок раны, удалению гематом, гемостазу. Рассматривают способы остановки кровотечения из мягких тканей и костей черепа. Подчеркивают, что первичная хирургическая обработка проникающих ран черепа состоит из трех этапов: 1) обработка мягких тканей, 2) трепанация кости в области перелома черепа, 3) обработка твердой мозговой оболочки и раны мозга.
Хирург практически осуществляет экономное иссечение нежизнеспособных краев раны и рассечение покровов через раневой канал с учетом анатомических обоснований направления разреза. Уясняют возможную локализацию гематом, приемы временной и окончательной остановки кровотечения. Расширяют рану крючками и уточняют характер повреждения кости. При изолированных повреждениях наружной пластинки дефект кости обрабатывают острой ложечкой, придавая костному дефекту овальную форму. Рассматривают способы первичной хирургической обработки ран костей при переломе внутренней пластинки кости, при переломе обеих пластинок (вдавленных, раздробленных или зияющих линейных переломах).
«Кровотечение» из кости останавливают втиранием восковой пасты, обсуждают другие способы гемостаза.
Определяют целостность твердой мозговой оболочки, показания к ее вскрытию (субдуральные гематомы, не удаляемые пункцией). При разрывах твердой мозговой оболочки (проникающее ранение) изучают технику ее рассечения и иссечения. При необходимости предварительно расширяют костную рану.
При дефекте кости и смещении костных отломков в области венозных синусов твердой мозговой оболочки трепанацию кости проводят от периферии к центру. Для этого вблизи перелома накладывают фрезевое отверстие и циркулярно из него резецируют края поврежденной кости. При массивных повреждениях синуса производят пластику его дефекта участком апоневроза, надкостницы или мышцы. В передних отделах сагиттального синуса, кпереди от Ролландовой борозды, или при одностороннем повреждении поперечного синуса допустима их перевязка. При этом подчеркивается, что перевязка синуса является крайней мерой, особенно кзади от центральной борозды мозга. Обосновывают это анатомически (впадение вен коры головного мозга демонстрируют на препарате, таблицах).
При внутричерепных гематомах накладывают большое трепанационное окно, обеспечивающее доступ до срединной линии. Внутричерепные гематомы удаляют окончатым пинцетом, отмывают струей изотонического раствора хлористого натрия и аспирируют с помощью электроотсоса. Сосуд, являющийся источником кровотечения, коагулируют.
Изучают технику обработки раны мозга, способы гемостаза в мозговой ране (электрокоагуляция, аппликация турунд с перекисью водорода, выполнение просвета раневого канала фибрин-тромбиновой смесью и др.). Очаги деструкции мозга аспирируются, при этом удаляются только нежизнеспособные ткани, верификация которых облегчается применением увеличительной оптики (лупы бинокуларной с волоконным осветителем), введением в кровяное русло красящих веществ.
Хирургическая обработка завершается одним из вариантов пластики раны твердой мозговой оболочки: надкостничным лоскутом, наружным листком апоневроза височной мышцы, участком широкой фасции бедра и послойным ушиванием раны с ее дренированием. Обговаривают способы последующей пластики дефектов костей черепа.
Возникновение гнойно-воспалительных осложнений черепно-мозговых ранений требует проведения целого комплекса мероприятий интенсивного лечения – применение антибиотиков резерва, введение их внутримышечно, внутривенно, итнтракаротидно, эндолюмбально и непосредственно в рану мозга через проточную систему или микроирригатор.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.