Разъединяют височную мышцу тупым путем, уточняют ее связи с костью, положение ветвей глубокой височной артерии и нервов. На препаратах и таблицах изучают пути распространения гематом и флегмон из височной ямки. Констатируют более тесную связь надкостницы с костью в нижнем отделе.
5. Изучение области сосцевидного отростка(10 мин). Назначают новую хирургическую бригаду. Уточняют границы трепанационного треугольника. Производят разрез до кости параллельно заднему краю ушной раковины, на 1 см кзади от нее (рис.7). Надкостницу распатором сдвигают в стороны, обнажают и изучают наружную поверхность сосцевидного отростка применительно к антротомии.
По ориентирам находят треугольник Шипо, уясняют его границы и значение при антротомии. На препаратах и других наглядных пособиях изучают строение сосцевидного отростка, проекцию сигмовидного синуса, лицевого нерва, пещеры, средней черепной ямки. Обращают внимание на возможные различия в строении сосцевидного отростка, на разную форму и величину трепанационного треугольника. Оценивают практическое значение этих различий при операциях. Широким плоским долотом в направлении от вершины к основанию сбивают пластинки кости и вскрывают ячейки отростка, барабанную пещеру. Отмечают возможные пути распространения нагноительного процесса из ячеек сосцевидного отростка.
6.Изучение оболочек мозга и подоболочечных пространств (20 мин). На препаратах рассматривают общие особенности твердой мозговой оболочки, ее строение, различия в фиксации к костям в области свода и на основании черепа, отроги. Особое внимание уделяют синусам, оценивая их взаимосвязь, топографию, пути притока крови, неспадаемость стенок и их физиологическую роль, а также степень доступности для оперативных вмешательств. Уточняют детали строения верхнего сагиттального и кавернозного синуса, их притоки, связи с другими венами головы. Изучают кровоснабжение твердой мозговой оболочки, проекцию средней оболочечной артерии (схема Кренлейна), особенности ее иннервации. Анатомическим фактам дают практическую оценку. Уясняют особенности паутинной оболочки, ее связь с мягкой мозговой оболочкой. Уточняют локализацию ликворных цистерн, топографию большой цистерны мозга и значение при пункциях. Обсуждают особенности мягкой мозговой оболочки. Рассматривают надоболочные и подоболочные пространства и их значение в норме, патологии, при травмах (кровоизлияниях).
На препаратах изучают внутреннее основание черепа, ямки, отверстия, проходящие через них сосуды и нервы. Оценивают вероятность повреждения их при различных видах переломов.
7. Изучение костнопластической трепанации черепа и техники перевязки средней оболочечной артерии (45 мин). Назначают хирургическую бригаду. Уточняют понятия костнопластического и резекционного доступов к головному мозгу, показания к ним. Диагностические трепанации (при гематомах). Обсуждают возможности диагностической и оперативной видеоэндоскопии при травматических внутричерепных гематомах. Уясняют систему Кренлейна и проекцию средней оболочечной артерии и ее ветвей.
Хирург намечает линию кожного разреза для костнопластической трепанации в теменно-височной области, отграничивает операционное поле, уточняет положение больного, ассистентов, операционной сестры, обезболивание. Операционная сестра демонстрирует специальный инструментарий, объясняет его предназначение.
Практически выполняют основные этапы операции, последовательно осваивая и осмысливая следующее:
а) технику выкраивания кожно-апоневротического лоскута, уточняют источники кровоснабжения лоскута, особенности остановки кровотечения из покровов черепа;
б) технику выпиливания костно-надкостничного лоскута, способы остановки костного кровотечения. Обращают внимание на источники кровоснабжения лоскута, а также на правильное владение инструментарием;
в) особенности твердой мозговой оболочки, ее сосуды, нервы;
г) перед вскрытием твердой мозговой оболочки подчеркивают необходимость ее обезболивания. Изучают технику перевязки средней оболочечной артерии при ранениях, а также способы остановки кровотечения из ее ветвей.
д) подчеркивают необходимость снижения внутричерепного давления путем люмбальной пункции (перед вскрытием твердой мозговой оболочки);
е) технику рассечения твердой мозговой оболочки с перевязкой или диатермокоагуляцией ее сосудов;
ж) технику шва твердой мозговой оболочки при закрытии раны, возможности ее пластики.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.