Практическое занятие №9
Т Е М А
Цель и учебные задачи. В результате проведенного занятия обучающиеся должны: знать – анатомо-физиологические обоснования и технику ампутаций и экзартикуляций на верхних и нижних конечностях, хирургический инструментарий для выполнения этих операций; уметь – выполнять отдельные приемы, составляющие основы ампутационной техники; быть ознакомленным – с опытом отечественных хирургов по совершенствованию техники ампутаций, особенностям профилактики образования порочных культей, техникой атипичных ампутаций и возможностями сберегательного лечения повреждений конечностей с использованием современных способов пластической хирургии (в том числе микрохирургической техники); иметь опыт – правильной обработки поверхностных тканей, сухожилий и мышц, костей, сосудов и нервов при выполнении ампутаций на конечностях и пользования специальным инструментарием для этих целей.
Учебные вопросы и задания для подготовки к практическому занятию
1. Изучить виды и общую технику ампутаций, а также анатомические обоснования и технику следующей операций: ампутации голени лоскутным способом, костно-пластических ампутации голени по способу Н.И.Пирогова, костно-пластической ампутаций бедра, трехмоментной ампутации бедра по Н.И.Пирогову, ампутации и экзартикуляции фаланг и пальцев кисти, ампутации предплечья по способу манжетки, трехмоментной ампутации плеча в модификации П.А.Куприянова, показания и технику атипичных ампутаций (при травмах, ожогах, отморожениях).
2. Ознакомиться со специальным инструментарием: ампутационные ножи (большой, средний и малый), резекционный нож Бергмана, фалангеальный нож, пилы дуговая и проволочная, острые костные ложечки Фолькмана и Брунса, распараторы прямой и изогнутый, долота и остеотом, ретракторы, лезвие безопасной бритвы для усечения нервов, кусачки Листона и Люэра, фиксационные щипцы Фарабефа и Олье.
3. Повторить топографическую анатомию поперечных распилов плеча, предплечья, бедра и голени и анатомические ориентиры для нахождения сосудов и нервов.
1. Контроль исходного уровня знаний (10 мин) путем заполнения контрольной карты.
2. Устный разбор видов и общей хирургической техники ампутаций и экзартикуляций конечностей (15 мин). Уточняют общие понятия: ампутация, резекция, экзартикуляция. Виды ампутаций (циркулярные, лоскутные, атипичные и др.), общие показания к ним (первичные, вторичные, абсолютные и относительные). Выбор уровня и способа ампутации. Обезболивание, в том числе в военно-полевых условиях. Способы предварительной остановки кровотечения, недостатки наложения жгута и противопоказания для его наложения. Обсуждается необходимость и способы максимального сохранения длины конечности при выполнении первичной ампутации, особенности проведения ампутаций у раненых в состоянии шока
3. Двулоскутная ампутация голени в средней трети (30 мин). Уточняют показания к лоскутным ампутациям. Виды лоскутов по форме и составу тканей, их математические расчеты, преимущества и недостатки лоскутных ампутаций. Общие требования к лоскутным ампутациям и культе.
Выделенная хирургическая бригада готовит операционное поле, уточняет инструментарий, положение больного, уровень предполагаемой ампутации (намечают йодом). Хирург практически рассчитывает длину лоскутов с учетом их сократимости и положения рубца на нерабочей (задней) поверхности культи, намечает их контуры. Выполняют основные этапы ампутации и последовательно уясняют следующее:
1) технику выкраивания лоскутов ивозможный состав включаемых в них тканей,преимуществакожно-фасциальных лоскутов. Преподаватель демонстрирует атипичные разрезы мягких тканей в зависимости от характера поражения, их преимущества в сохранении длины конечности;
2) технику и уровень пересечения поверхностных и глубокихмышц с учетом сократимости их концов и потребностями сохранения их на уровне опила кости, судьбу пересеченных мышц;
3) технику защиты мягких тканей при распиле и обработке костей с помощью ретракторов или марлевых полос;
4) технику и порядок апериостальной обработки и распилабольшеберцовой и малоберцовой (на 2 - 3 см выше) костей. Необходимость спиливания и обработки гребня большеберцовой кости, виды остеофитов и причины их развития. Понятие о субпериостальном и гильотинном способах обработки костей, их недостатки и показания к ним.
5) технику перевязки крупных кровеносных сосудов (кетгутом!) и прошивания их внутримышечных ветвей (топографию их предварительно уточняют на препаратах);
6) технику и смысл высокого усечения нервов. Другие способы обработки нервов (алкоголизация, коагуляция сосудов по Бурденко, способ Мошанского и др.). Понятие о концевой невроме, причины развития каузалгий, безболевого и болевого фантомов;
7) технику закрытия культи без сшивания мышц-антагонистов.
Обсуждаются возможные способы закрытия раневой поверхности при атипичных ампутациях (перемещение кожных лоскутов, свободная пластика и др.). Подчеркивается необходимость иммобилизации конечности и активного послеоперационного лечения.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.