Заболевания молочной железы. Классификация, клиника, дифференциальная диагностика дисгормональных мастопатий и их оперативное лечение

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

кафедра хирургии (усовершенствования врачей

с курсом неотложной хирургии)

«Утверждаю»

начальник кафедры хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) профессор полковник м/с         

ПЛАН-КОНСПЕКТ

семинарского занятия на тему

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

для слушателей интернатуры

Обсужден на кафедральном совещании

«____» _____________ 1999 г.

Протокол № ________

Санкт-Петербург

1999

Время проведения:

Содержание:

Введение

1.  Классификация, клиника, дифференциальная диагностика дисгормональных мастопатий и их оперативное лечение.

2.  Клиника, дифференциальная диагностика и хирургическое лечение доброкачественных опухолей молочной железы.

3.  Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика злокачественных  опухолей молочной железы и их оперативное лечение.

4.  Принципы диагностики туберкулеза молочной железы.

1. Среди дисгормональных мастопатий различают фиброаденому, фиброаденоматоз, листовидную фиброаденому, гинекомастию. Среди дисгормональных заболеваний молочной железы наибольшее значение имеет мастопатия или фиброаденоматоз, который обнаруживается у четверти женщин. Основными проявлениями мастопатии считаются: болевые ощущения, выделения из соска, уплотнение молочных желез. Диагностика мастопатии строится на основании клинических данных, рентгенографических (маммография) и морфологических исследований. Листовидная фиброаденома (филлоидная кистозна карцинома) клинически обычно крупных размеров (более 5 см.), с четкими границами, с гладкой полициклической поверхностью. Гинекомастия возникает у мужчин за счет гиперплазии железистых ходов, обычно редуцированных, и соединительной ткани. Так же как и мастопатии, гинекомастии бывают диффузными и узловыми. Клиническая картина гинекомастии: увеличение груди, болезненное уплотнение за ареолой, которое имеет эластическую консистенцию и подвижно по отношению к подлежащим тканям. Хирургическое лечение дисгормональных мастопатий включает секторальную резекцию пораженного отдела молочной железы со срочным гистологическим исследованием или мастэктомию.

2. В молочной железе могут развиваться эпителиальные и неэпителиальные доброкачественные опухоли.

I. Эпителиальные опухоли

1.  Интрадуктальная папиллома

2.  Аденома соска

3.  Аденома:

А) тубулярная

Б) лактирующая

II. Смешанные соединительнотканные и эпителиальные опухоли

1.  Фиброаденом

2.  Филлоидная опухоль

III. Смешанные опухоли

1.  Опухоли мягких тканей

2.  Опухоли кожи

IV. Неклассифицируемые опухоли

V. Дисплазия молочной ткани

VI. Опухолеподобные процессы (эктазия протока, воспалительные псевдоопухоли, гемартома, гинекомастия)

Аденома молочной железы, в отличие от фиброаденомы, встречается редко, и по клиническим проявлениям напоминает фиброаденому, часто сочетается с диффузной мастопатией. Липома чаще наблюдается у пожилых женщин и представляет собой мягкое, безболезненное дольчатое образование до 8-10 см в поперечнике. Папилломы характеризуются уплотнением в центральной зоне железы и выделениями из соска (буроватые, желтовато-зеленые). Лечение доброкачественных опухолей молочной железы заключается в секторальной резекции (аденома, фиброаденома) или в энуклеации (вылущивании) опухолевого узла.

3. Рак молочной железы наряду с опухолями желудка и легких относится к трем главным и наиболее частым формам рака. Для классификации рака молочной железы используют международную клиническую классификацию по системе TNM и клинико-анатомическую классификацию, по которым выделяют четыре стадии опухолевого процесса. Основная клиническая форма рака – узловая. Для нее характерно: наличие узла в железистом теле или в центральной зоне шаровидной или звездчатой формы, отсутствие четкихграниц уплотнения, хрящевая плотность при отсутствии болезненности, симптом «морщинистой кожи», сужение ареолы и втяжение соска при центральной локализации опухоли, симптом Кенинга (узел не исчезает при надавливании его к грудной стенке). При значительной инфильтрации отмечаются: симтомы умбиликации, площадки, симптом Прибрама, отек ареолы, симптом «апельсиновой корки», подтянутость  железы (при скиррозных формах рака). Диффузные формы рака молочной железы более злокачественны. По клиническим проявлениям выделяют отечно-инфильтративную, маститоподобную, рожеподобную, панцирную форму. Рак молочной железы у мужчин развивается более медленно, располагается, как правило, субареолярно и часто развивается на фоне гинекомастии. Диагностика рака молочной железы в ранних формах связана с рентгеномаммографией, различного рода биопсиями и цитологическими исследованиями. Не менее важны традиционные методы клинической диагностики, сбор анамнестических данных. В основе хирургического вмешательства на пораженной железе лежат четыре принципа: радикализм, абластика, антибластика, рациональная профилактика рецидивов и метастазов. В настощеее время используют 3 основных варианта радикальной операции: радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру – удаление молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами, клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами подмышечной и подлопаточно            зон; при опухолевом узле в медиальных квадрантах может быть применена расширенная подключично-грудинная экстраплевральная мастэктомия. Третьим вариантом, который применяется при ограниченных узловых опухолях, прелагается мастэктомия по Пейти-Дисон.

Согласно классификации ВОЗ, саркомы молочной железы делятся на возникшие из клеток внутрипротоковой фиброаденомы и другие виды сарком (ангиосаркомы и гематосаркомы). Основной клинический симптом – появление плотного опухолевого образования с отчетливыми контурами, обычно болезненного. Может возникнуть истончение кожных покровов с синюшно-багровым оттенком, расширение поверхностных вен, изменение кожи по типу «лимонной корки», «умбиликация». Дифференциальная диагностика проводится с фиброаденомой, узловой формой мастопатии, раком молочной железы. Для лечения сарком используют простую мастэктомию с подмышечной лимфаденоэктомией и радикальную мастэктомию по Холстеду.

4. Туберкулезное поражение молочных желез случается редко (0,5-1,5% от всех заболеваний этого органа). Оно характеризуется втяжением соска, наличием плотного инфильтрата без четких границ, распространяющегося на кожные покровы, и наличием плотных, увеличенных лимфоузлов в подмышечной области, обычно на стороне поражения. Различают две формы: казеозную и склеротическую.

Заключение и выводы: по результатам обсуждения каждого учебного вопроса преподаватель делает краткое заключение. По окончании семинара преподаватель оценивает уровень теоретической подготовки интернов о теме занятия, обращая внимание слушателей на недостатки, которые могут быть исправлены в процессе дальнейших занятий.

Литература

Основная:

1.  Частная хирургия: учебник для мед. ВУЗов (под ред. Лыткина М.И.), Ленинград, 1991 г., стр. 35-67.

2.  Частная хирургия: учебник для мед. ВУЗов (под ред. Ю.Л. Шевченко), СПб, 1998; (Т.1, стр. 129-164)

Дополнительная:

1.  Авербах М.М. Патология дисгормональных заболеваний и рака молчной железы. М.: Медгиз, 1968. С. 19-111; С. 137-215.

2.  Баженова Е.А. Рак молочной железы.  М.: Медгиз, 1985. С.115-268.

«____» ____________ 1999 г.