Фармакотерапия больных с гнойными ранами. Поверхностное воспаление, инвазивная раневая инфекция

            Фармакотерапия больных с гнойными ранами

Патоморфологически различают [Балябин А.А.,  1983] следующие  варианты инфекционных явлений в ранах:

- поверхностное воспаление;

- слабоинвазивная раневая инфекция;

- инвазивная раневая инфекция;

- высокоинвазивная раневая инфекция.

Развитие каждого из вариантов раневой инфекции определяется не только реактивностью организма,  что имеет  приоритетное значение,  но и свойствами возбудителей такой инфекции: силой и характером продуцируемых ими токсинов,  активностью  ферментных факторов проницаемости и протеолиза,  вырабатываемых этими микроорганизмами, действием других продуктов микробного метаболизма.  Все эти особенности вместе с  деструктивно=дегенеративными изменениями  тканей  в области инфицированной операционной раны определяют проявления микробной ЭнИ и должны  быть  учтены  при интенсивной терапии таких больных.

 Антибактериальная терапия:

- точное  определение  возбудителя или состава ассоциации при инвазивной раневой инфекции  (роль  бактериоскопии  мазков, газовой хроматографии,  использование бакпечаток Печерского для оценки кожного пейзажа и раневого пейзажа;

- применение ступенчатой или последовательной антибактериальной терапии при ранах,  захватывающих кожу и  мягкие  ткани,

(остеомиэлит).

Первые сообщения  по ступенчатой терапии ( Sequential Therapy) появились в 70=е годы: Feigin R et al., 1975 (клиндамицин при гематог. остеомиэлите); Tetzlaff T. et al., 1978; Prober C.

Yaeger A., 1979.

 Ступенчатая АХТ - обеспечивает клинические и  экономические преимущества как пациенту, так и лечебному уччреждению (нозокомиальные инфекции и постинъекционные осложнения);  Преимущества для пациента:

- уменьшение количества инъекций,  что делает лечение комфофртным, уменьшает риск флебитов, абцессов, катетер=ассоциированных инфекций;

- В случае положительной динамики и необходимости пребывания пациента в стационаре, он может продолжить лечение в домашних условиях;

- снижение срока госпитализации снижает опасность  нозокомиальной инфекции.

Преимущества для стационара:

- снижение  затрат в связи с меньшей стоимостью оральнывых антибиотиков;

- снижение  затрат на саму процедуру терапии- нет необходимости в специальных принадлежнаостях и их  утилизации  (шприцы, иглы, инфузионные системы, дезинфектатнты);

- ранняя выписка из стационара, так как оральные антибиотики можно принимать в домашних условиях;

- снижение расходов связанных с лечением  постинъекционных осложнений.

Недостатки  ПОАХТ могут быть клиническими:

- существует  риск  клинической неээфективности вследствие снижения приверженности больного в проведении лечения - Compliance -  желание выполнять рекомендации и назначения врача.  Она зависит от кратности приема АХТ средства,  длительности  курса, лекарственной формы, связи с приемом пищи, переносимости: предпочтение следует отдавать оральным АХТ которые надо примать 1-2

раза в сутки.

- лекарственные взааимодействия, влиющие на биодоступность антибиотиков: антациды,  препараты  железа и кальций (молосчные продукты) снижают всасывание  тетрациклинов  и  фторхинолонов.

- занижение дозы орального антибиотика

Биодоступность 80-100%  цефаклор, ципрофлоксацин, офлоксацин, клиндамицин, доксациклин, амоксициллин, триметоприм.

биодоступность < 50%:  цефурокссим,  нофлоксацин, эритромицин, апициллин

J.Jewerson приводит  требования  к  идеальному   оральному средству для АХТ:

- оральный тот же, что и парентаральный;

- доказанная клиническая эффективность препарата;

- наличие различных оральных форм;

- высокая  биодоступность;

- отсуствие лекарственных взаимодействий на уровне  всасывания;

- хорошая переносимость при оральном приеме;

- широкий диапазон дозирования;

- низкая стоимость.

A.Miller a.  F.Hancock [1995] цефуроксим 0,75 в/в х 2раза, цефуроксим акцетил 500 мгх2 раза соотвествовал по эффективности цефотаксиму 1 г в/в 3 раза в день.

Цефуроксим 2 раза - ко=амоксиклав  3 раза в сутки

 Медикаментозная оптимизация АХТ:

- применение димексида (местно и системно)

- орошение ран раствором гипохлорита из аппарата ЭДО=4

- выбор рационального пути (эндолимфатическая АХТ)

 Иммуномодуляторы  при раневой инфекции

Иммунологический скрининг  при гнойной ране и предполагаемом метаболической иммунодепрессии следует проводить в З этапа:

1 этап - ориентировочные тесты, включают определение лейкоцитарной  формулы крови с расчетом абсолютного содержания лимфоцитов, РТМЛ с КонА и ФГА, концентрации тробоцитов, протеинограмма сывороточного белка с определением отношения Ал/альфа2=глобулин и Ал/гамма=глобулин.

2й этап - тесты,  подтверждающие наличие патологии (иммунодефицита,  избытка ИК и антител), могут включать определение ЦИК

и  комплементарной  активности,  Т=лимфоцитов  (Е-РОК  и ЕаРОК),

В=лимфоцитов и основных классов иммуноглобулинов  (А,G,M),  концентрации пропердина и лизоцима, активность фагоцитоза.

3й этап - пролный иммунный паспорт.

На фоне  предполагаемой  генерализованной  инфекции показано определение функциональной активности ПМЯЛ по НСТ=тесту и  лизосомально-катионным белкам (ЛКБ),  уровня ФНО и ИЛ=2.  Иногда используют РТМЛ с микробными антигенами и  иммуномодуляторами, что ыв одном случае определяет возможный источник микробной антигенной агрессии,  а в другом - выбор  адекватного  иммуномодулятора

(Хилько В.А. и соавт.,1994).

Последнее особенно  важно в том отношении,  что современное представление о  иммунопатологии  вызвало  к  жизнии  разработку проблемы  иммуномодуляторов , которые могут условно сведены в несколько классов:

- препараты,  регулирующие механизмы немпецифической защиты

(Пропер-Мил,  Продигиозан);

- препараты,  стимулирующие продукцию лимфоцитов при лимфопении (Леакадин);

- препараты, модулирующие функцию Т=иммунитета (полипептиды тимуса или их аналоги - Тималин, Т=активин, Тимоген);

- препараты, переключающие необходимую дифференцировку субпопуляций Т=лимфоцитов,  например,  обеспечивающие   образование супрессоров (Левомизол);

- препараты, модулирующие функции В=иммунитета (цитостатики);

- препарты, обеспечивающие выработку ИЛ=2 (Диуцифон, кемантан, бестатин и др.)

- цитокиновая терапия: ронколейкин

- индукторы интерферона - циклоферон:  500 мг и 3х250 мг с интервалом в 48 ч

 Иммунотерапия:

- очищенные иммуноглобулины для внутривенного введения

Octapharma

- пентаглобин Biotech

- роферон Roche

 Антиоксиданты:

- цистамин

- унитиол

- пикнодженол

- димексид

- олифен

Идея Вольфа и Мансбергера о применении  системной энзимоте рапии  для воздействия на отечно=воспаленные ткани:

Флогензим  3табл х 2 раза в день

Вобензим 5 табл х 3 раза в день на протяжении у  больных  с тяжелыми травмами и наличием выраженного воспалительного отека.

 Репаранты:

- солкосерил и актовегин

- мизопростол (сайтотек) - Cytotec Searle