4. Изучение хирургической анатомии
желудка применительно к обоснованию этапов его резекции (30 мин).
Перечисляют отделы желудка, отмечают индивидуальные различия в его форме и
положении, зависимость от возраста, телосложения, тонуса и степени наполнения.
Рассматривают на трупе отношение желудка к брюшине, его связки, прослеживают
(путем препаровки) положение подходящих к желудку сосудов, отмечают значение
для техники его мобилизации при резекции. Устанавливают наличие или отсутствие
связей между желудочно-сальниковыми артериями, важное для уточнения уровня
резекции в области большой кривизны. Используя сделанное ранее отверстие в
желудочно-ободочной связке, изучают положение желудочно-двенадцатиперстной
артерии, обосновывают необходимость сохранять ее при мобилизации желудка в
целях резекции. Отмечают возможность повреждения на этом этапе элементов
печеночно-двенадцатиперстной связки. Показывают положение безбрюшинного участка
на малой кривизне, рассекая передний листок малого сальника, и обосновывают
необходимость перитонизации верхнего угла культи желудка после резекции.
Обращают внимание на топографию желудочно-поджелудочных связок.
На препарате, по таблицам и диапозитивам изучают иннервацию
желудка, обосновывая необходимость обезболивания малого сальника и солнечного
сплетения при операциях на нем. Преподаватель раскрывает смысл селективной
ваготомии при язвенной болезни. Уточняет пути лимфоттока от желудка,
обосновывая удаление всего большого и частично малого сальников при резекциях
по поводу рака. Рассматривают синтопию желудка. В процессе изучения
хирургической анатомии желудка кратко останавливаются на типах его резекции и
перечисляют основные ее этапы по Бильрот-1 и Бильрот-II. Преподаватель
обращает внимание на развитие органосохраняющих принципов при операциях на желудке.
5. Изучение
хирургической анатомии печени и желчевыводящих путей (25 мин).
Определяют положение печени, ее связки, проекцию на поверхность тела. На
специально приготовленном препарате изучают борозды и ворота печени, входящие в
них элементы. Препарируют элементы печеночно-двенадцатиперстной связки и
уясняют топографию желчевыводящих путей на всем протяжении. Подчеркивают
различия в топографии четырех отделов общего желчного протока. Изучают
особенности кровоснабжения, иннервации и лимфооттока от печени. Обращают
внимание на анатомические условия и возможность сдавления печеночной артерии и
воротной вены в целях временной остановки кровотечения из печени. На препарате
изучают долевое строение печени, анатомическую основу сегментарного строения и
сегментарных резекций.
6. Изучение
холецистэктомии (15 мин). На препарате изучают особенности положения
желчного пузыря и его отношение к брюшине. Обсуждают показания к удалению
пузыря, обезболивание, оперативные доступы, способы удаления пузыря. На трупе
препарируют проток и сосуды желчного пузыря. Перевязывают их и пересекают,
уточняя технику. Выделяют желчный пузырь от шейки и удаляют. Объясняют смысл и
необходимость перитонизации пузырного ложа. Оценивают наблюдающиеся
индивидуальные различия в топографии и возможные ошибки.
7. Изучение
хирургической анатомии поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки (20 мин). На
трупе рассматривают внешние особенности органов, их взаиморасположение,
отношение к брыжеечным сосудам. Рассекают брюшину вдоль нижне-наружного изгиба
двенадцатиперстной кишки и путем препарирования определяют место впадения
общего желчного и панкреатического протоков.
