Вазодилатационный шок. Причины, способы устранения, страница 3

Хотя окись азота оказывает свое вазодилатирующее действие посредством индукции действия ряда механизмов, основное значение в патогенезе вазодилатационного шока имеют активация окисью азота калиевых каналов и гиперполяризация плазматической мембраны гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Подтверждением тому служит факт восстановления реакции кровообращения на действие норадреналина, ослабленной эндотоксинемией, ингибиторами активации калиевых каналов чувствительных к изменениям содержания в цитозоле свободного кальция.

Вазопрессин как агент системы регуляции в теле свободной воды оказывает свое физиологическое действие при содержании гормона в плазме крови в диапазоне 1 – 7 пикомоль/л.  В физиологических условиях гормон практически не участвует в регуляции артериального давления. Как вазоконстриктор гормон начинает действовать тогда, когда его содержание в плазме крови возрастает в пределы 9 - 187 пикомоль/л.  Аргинин-вазопрессин является эффектором системы аварийной компенсации артериальной гипотензии и гиповолемии. При данных патологических состояниях концентрация в плазме крови аргинин-вазопрессина значительно растет. Усиление секреции гормона нейрогипофизом направлено в начальных стадиях септического и геморрагического шока на повышение общего периферического сосудистого сопротивления с целью предотвращения и устранения критической артериальной гипотензии.  Блокаторы рецепторов аргинин-вазопрессина на поверхности гладкомышечных клеток обостряют артериальную гипотензию при острых септическом и геморрагическом шоке.

По мере усиления действия звеньев патогенеза необратимости шока концентрация аргинин-вазопрессина в плазме крови начинает снижаться. Содержание аргинин-вазопрессина при шоке различного происхождения за час устойчивой артериальной гипотензии снижается в десятки раз.  При таких критических состояниях как рефрактерные септический и геморрагический шок, а также вазодилатационный шок после длительного искусственного кровообращения концентрация аргинин-вазопрессина в плазме крови является неадекватно низкой относительно тяжести артериальной гипотензии. Полагают, что депо аргинин-вазопрессина при шоке истощается вследствие экстремальной по силе барорефлекторной стимуляции, обусловленной длительной устойчивой тяжелой артериальной гипотензией. Экспериментальные иммуногистохимические исследования выявили, что через час тяжелой артериальной гипотензии, связанной с геморрагическим шоком у собак, гормон практически исчезает из нейрогипофиза.

Восстановление адекватной тяжести артериальной гипотензии концентрации аргинин-вазопрессина в плазме крови при геморрагическом и септическом шоке, а также при вазодилатационном шоке вследствие искусственного кровообращения введением экзогенного аргинин-вазопрессина повышает артериальное давление на 25 – 50 мм рт. ст. В таких дозах эффект вазопрессина может способствовать восстановлению системного кровообращения при клинической смерти.

Выделяют следующие причины позитивного эффекта вазопрессина в больших дозах при рефрактерном шоке:

1. Аргинин-вазопрессин – это единственный эндогенный вазопрессор, концентрация которого снижается при продолжительном тяжелом шоке. При тяжелом шоке часть его рецепторов на поверхности гладкомышечных клеток не занято своим лигандом в отличие от рецепторов норадреналина и ангиотензина II, содержание которых в плазме крови остается высоким, несмотря на длительную тяжелую артериальную гипотензию.

There are several likely possibilities. First, because plasma concentrations of vasopressin are relatively low, its vascular receptors are available for occupancy by exogenous hormone. In contrast, the administration of norepinephrine and angiotensin II may not increase receptor occupancy to the same extent, because endogenous concentrations of these substances are high; these high concentrations may also cause desensitization of receptors. Second, the vasopressor action of vasopressin is markedly increased in dogs with baroreceptor denervation⁷⁰ and in patients with autonomic failure,⁶⁶ and patients in vasodilatory shock are usually sedated or comatose. Furthermore, if sepsis is present, the function of the sympathetic nervous system in such patients may be impaired.⁷¹ Third, vasopressin potentiates the vasoconstrictor effect of norepinephrine,⁷² and plasma norepinephrine concentrations are markedly elevated in vasodilatory shock.^4,15 Fourth, vasopressin directly inactivates K_ATP channels in vascular smooth muscle.⁷³ Finally, vasopressin blunts the increase in cGMP that is induced by nitric oxide⁷⁴ and atrial natriuretic peptide⁷⁵ and decreases the synthesis of inducible nitric oxide synthase that is stimulated by lipopolysaccharide.⁷⁴ The relative importance of these factors in explaining vasopressin sensitivity in vasodilatory shock remains to be elucidated.