Регионарное обезболивание. Анестезия плечевого сплетения. Надключичная анестезия

Пропагандистом и открывателем ряда видов анестезии был русский ученый В.Ф. Войно-Ясенецкий (1915-1956).

В настоящем пособии приводятся практика анатомические сведения и техника обезболивания на верхней конечности применительно к хирургии кисти и пальцев.

Анестезия плечевого сплетения.

Анестезия плечевого сплетения может выполняться из надключичного и подключичного доступов.

Надключичная анестезия.

Анатомия. Плечевое сплетение образовано передними ветвями 5-8 шейных и I грудного нервов. В межлестничном промежутке эти ветви объединяются в три ствола: верхний, средний и нижний. Между ключицей и I ребром они направляются в подкрыльцовую область. Экспериментально доказано, что для хорошего омывания стволов раствором анестетика необходимо ввести 40-50 мл из одного вкола или 30-40 мл из двух-трех вколов.

Техника надключичной анестезии (рис. 7).

Положение больного на спине. Под головой и между лопаток укладывают подушки. Прощупывают I ребро и подключичную артерию. Рядом с ней делают вкол иглы в направлении I ребра. Признаком правильного введения иглы служит ее колебания синхронно пульсу. После прокола фасциального влагалища сплетения перемещать иглу следует очень осторожно. При достижении парестезии вводят 20 мл анестетика. Если парестезии не возникает, иглу вытягивают, а затем вводят на 1-2 мм латеральнее и кзади от первоначального вкола по проекции I ребра. Раствор анестетика вводят только после наступления парестезии.

Доза: 30-40 мл. 1,5% тримекаина с адреналином 1:200000.

Подмышечная анестезия (рис. 8).

Анатомия.

Плечевое сплетение по отношению к подмышечной артерии на уровне щели плечевого сустава располагается в виде медиального, латерального и дорсального стволов. На уровне головки плечевой кости они делятся на длинные ветви, которые образуют срединный, локтевой, лучевой, подмышечный нервы. Их расположение вокруг артерии не носит определенного характера. Внутри фасциального влагалища имеются фасциальные перегородки, препятствующие распространению раствора анестетика.

Техника. Положение больного на спине с отведенной рукой ротированной кнаружи. Жгут накладывают на уровне прикрепления к плечевой кости большой грудной мышцы. Точку вкола иглы определяют в подмышечной впадине по месту пульсации подмышечной артерии, над головкой плечевой кости. Здесь сплетение располагается поверхностно. После «проваливания» иглы необходимо получить парестезию. После проведения аспирационной пробы вводят 40-45 мл анестетика кпереди и кзади от подмышечной артерии. Жгут снимают через 5-8 минут после введения раствора.

Преимуществом доступа является отсутствие опасности развития пневмоторакса.

Доза:1,5% раствора тримекаина 40-45 мл с адреналином 1: 200000.

Анестезия в области лучезапястного сустава.

Анатомия. Срединный нерв выходит на переднюю область лучезапястного сустава из-под поверхностного сгибателя пальцев на 4-5 см. выше дистальной кожной складки запястья. Здесь он располагается между сухожилиями длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти или же под ними. Длинная ладонная мышца отсутствует у 13-16% людей

Локтевой нерв в нижней трети предплечья располагается латеральнее сухожилия локтевого сгибателя кисти и медиально от локтевой артерии. На 2-3 см. выше проксимальной складки запястья. Нерв делится на две ветви – волярную и дорзальную. Тыльная ветвь полностью чувствительная, под сухожилием локтевого сгибателя кисти выходит на тыльную часть последней. Вторая ветвь, смещенная, идет до гороховидной кисти, где разделяется на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная иннервирует область гипотенара, мизинец и часть безымянного пальца. Глубокая ветвь дает моторную ветвь к мышцам возвышения I пальца, обеспечивающим противопоставление последнего.

Лучевой нерв, точнее, его поверхностная ветвь, в нижней трети предплечья проходит между сухожилиями лучевого разгибателя кисти плечевой мышцы. Место выхода нерва находится на 3-4 см. выше проксимальной складки запястья. Далее нерв делится на несколько ветвей, иннервирующих лучевую сторону тыла кисти.

Примечание! Все три нерва на кисти в области лучезапястного сустава и нижней трети предплечья могут многократно анастомозировать между собой, что необходимо учитывать при выполнении анестезии и проверки ее результатов.

Блокада срединного нерва (рис. 9).

Техника. Для блокады срединного нерва точка вкола иглы находится в месте пересечения проксимальной складки запястья с локтевым краем сухожилия лучевого сгибателя кисти. Вкол проводят короткой тонкой иглой на глубину 0,6-0,7 см. Веерообразно перемещая иглу поперечно ходу нерва, добиваются получения парестезии, после чего вводят 3-5 мл 1,5% раствора тримекаина с адреналином, При отсутствии парестезии вводят до 10 мл раствора анестетика.

Блокада локтевого нерва (рис. 10).

Для блокады локтевого нерва точка вкола иглы находится на пересечении проксимальной складки запястья с лучевым краем сухожилия локтевого сгибателя кисти. Направляя тонкую короткую иглу под сухожилие, стараются получить парестезию, после чего вводят 4-5 мл раствора анестетика.

Дозы препаратов те же, что при блокаде срединного нерва.

Блокада лучевого нерва (рис. 11).

Лучевой нерв анестезируют в область «анатомической табакерки» путем подкожной инфильтрации 5-7 мл анестетика.

Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить вены или глубокую ветвь лучевой артерии.

 

Анестезия пальцев (рис. 12).

Анатомия. Каждый палец иннервируется четырьмя нервами: двумя ладонными и двумя тыльными. Каждый из нервов проходит по соответствующему  краю пальца.

Техника. Вкол тонкой короткой иглой делают на границе боковой и тыльной поверхности пальца. Вначале обезболивают тыльные (примерно по 1,0-1,5 мл раствора), а затем на стороне введения иглы.

Ладонную ветвь нерва (по 1,5-2,0 мл раствора анестетика). Ту же процедуру повторяют на противоположной стороне пальца.

Доза: 5-6 мл 1-2% раствора тримекаина или новокаина. Использование адреналина исключается.

Предупреждение! Воспаленные участки тканей менее чувствительны к растворам анестетиков, что требует осторожности в нагнетании жидкости. Не следует также оставлять турникет на пальце на длительное время (более 1,0-1,5 часов).

Внутривенная регионарная анестезия.

Метод простой в исполнении, доступен широкому кругу врачей, дает возможность контакта с больным в ходе операции и, кроме того, не требует сложного специального оборудования и оснащения.

После снятия жгута чувствительность восстанавливается быстро, что позволяет оценить функцию нервов и сухожилий непосредственно на операционном столе.

Техника. Проксимальные места оперативного вмешательства на конечность накладывают пневматический жгут или манжету от аппарата для измерения артериального давления. В периферическую вену вводят и фиксируют постоянную иглу или поливиниловый катетер. Конечность обескровливают поднятием вверх на 1-2 минуты. После этого поднимается давление в манжете до цифр на 50-60 мм выше систолического давления