Активная детоксикация в лечении больных острыми хирургическими заболеваниями

АКТИВНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Острый панкреатит

ПЕРИОДЫ И СТАДИИ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

ПЕРИОД альтерации

Стадия панкреатической колики и шока

Стадия ранней эндогенной интоксикации

Стадия общих воспалительных изменений (ССВО)

Стадия местных гнойно=воспалительных изменений

ПЕРИОД реституции

ИСХОД  острого панкреатита

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

- панкреатическая колика

(эпигастральная боль, не связанная с травмой или операцией)

- рвота, не приносящая облегчения

- вздутие живввота (кишечный парез)

- акроцианоз

- один из синдромов панкреатогенной органопатии

(энцефалопатия, коллапс, перитонизм, желтуха, антидиурез)

- инфильтрат

- сопутствующее заболевание, имеющее существенное функциональное или метаболическое значение

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

- значительная амилаземия и амилазурия

- уровень трипсина крови 500 мг/л при низком ингибиторе трипсина (в крови верхней ПВ!) = лиипаземия

- неуклонное повышение активности сывороточчной трансаминидазы в течение первых 5 дней заболевания

- признаки портального уклонения панкреатической агрессии

- гипербилирубинемия более 50 мкмоль/л (3 мг%)

- гипопротеинемия менее 56 г/л (неистощенный больной)

- гипергликемия более 14,5 ммоль/л

- гипокальциемия менее 2 ммоль/л

- гиперкоагуляция

- лейкоцитоз 15...25 тыс/мкл  при ЛИИ более 6

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРКИТЕРИИ

- ограничение подвижности куполов диафрагмы, дисковидные ателектазы в легких

- признаки панкреатогенного поражения легочной паренхимы (отек, плевральный выпот)

- пневматоз толстой кишки

Прогностический индекс тяжести панкреатита n

ПИТ = --- m

При ПИТ более 0,55-0,65 обязательно применение экстракорпоральной детоксикации

ВОЗМОЖНЫЕ РЕШЕНИЯ АКТИВНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ ПРИ ОП

- Детоксикационная инфузионная терапия

- Форсированный диурез

- Перитонеальный лаваж

- Детоксикационный плазмаферез

- Гемосорбция (полуселективные сорбенты)

- НОЛ и лимфосорбция

- Фотомодификация крови

ДЕТОКСИКАЦИОННАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

обеспечивает не только простое разведение ЭТС, но и улучшение системного и периферического кровообращения, дезагрегацию клеток крови, переход ЭТС в мобильную ВнКЖ с клеточных мембран и основного вещества тканей

Среды выбора:  -  сбалансированные электролитные среды

-  мафусол

-  гемодез и неогемодез

-  полидез и поливисолин

-  желатиноль, гелофузин

Доза сред для детоксикации не менее 25 мл/кг МТ больного в сут

ФОФРСИРОВАННЫЙ ДИУРЕЗ

Система инфузионных, медикаментозных и корригирующих внутреннюю среду лечебных воздействий, направленных на активную детоксикацию за счет поддержания высокого темпа мочеотделения в течение нескольких часов или суток не менее 2 мл/кг МТ в ч на протяжении не менее 12 ч

Варианты ФД

инфузионно=форсированный и медикаментозно=форсированный сеансовый и непрерывный

ЭТАПЫ ФОРСИРОВАННОГО ДИУРЕЗА

- гидратации и гемодилюции

- непосредственное форсирование диуреза

- поддержание диуреза

Детоксикационное действие ФД наиболее выражено при темпе  мочеотделения не менее 4-5 мл/кг МТ в ч или

3,5-4 мл/кг МТ в мин на протяжении первых 12 ч первых суток нахождения больного в ОРИТ.

ФАКТОРЫ БЕЗОПАСНОСТИ ФОФСИРОВАННОГО ДИУРЕЗА

- правило трех катетеров (кававенозного, мочевого, желудочного)

- стандартный мониторинг

- мониторинг степени нефропатии (по концентрационным индексам)

- клинико=лабораторная оценка эффективности детоксикации

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ФОРСИРОВАННОГО ДИУРЕЗА

- острая сердечная недостаточность с синдромом малого выброса

- тяжелая застойная недостаточность кровообращения

- ушибы сердца, инфаркт миокарда

- тампонада сердца

- альвеолярный отек легких или острое легочное повреждение

- острая или хроническая почечная недостаточность

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ЛАВАЖ

условия достижения оптимального эффекта

- лапароскопическая установка катетера=дренажа

- сеансовое проведение промывания брюшины

- использование растворов, близких к растворам для ПД

- возможность интраперитонеальной гипотермии

- контроль активности ферментов в промывном растворе

- продолжительность не менее 3х дней

ДЕТОКСИКАЦИОННЫЙ ПЛАЗМАФЕРЕЗ

отчетливое действие проявляется тогда, когда объем плазмоэксфузии составляет 40-60% объема плазмы больного

Вопросы для дискуссии: что предпочесть во второй-третьей стадии острого панкреатита