Тромбоэмболия легочной артерии. Этиология. Клиническая картина. Диагностика. Неотложная помощь

Тема 19. (2ч. лекция, 6ч. практ.з.) Тромбоэмболия легочной артерии. Этиология. Клиническая картина. Диагностика. Неотложная помощь.

Тромбоэмболия легочной артерии - эмболия ствола, крупных или мелких ветвей легочной артерии тромботическими массами. Обычными источниками тромбов являются  вены нижних конечностей, малого таза, правых полостей сердца.

Наиболее часто встречается при сердечно-сосудистых заболеваниях, сопровождающихся недостаточностью кровообращения, мерцательной аритмией, при тромбофлебитах вен голеней, малого таза, хирургических вмешательствах, травматических повреждениях больших трубчатых костей и костей таза, онкологических заболеваниях. Факторами риска является пожилой возраст и длительная иммобилизация. Нередко в этих случаях тромбоэмболия провоцируется физическим напряжением, кашлем, натуживанием.

Клиническая картина ТЭЛА зависит прежде всего от степени поражения сосудистого русла легких, течения заболевания, предшествующего состояния больного. ТЭЛА может быть массивной и немассивной (критерий – снижение кровотока в легких менее или более 45%). Определяющее значение для состояния больного будет иметь суммарное снижение перфузии легких с учетом предшествующего поражения сосудов малого круга кровообращения.

П.М.Злочевский (1978) выделил 3 клинические формы ТЭЛА:

1. острая (30-35% больных) – связана с массивной тромбоэмболией, характеризуется внезапным началом и у части больных заканчивается быстрым, иногда мгновенным летальным исходов;

2. подострая (45-50% больных) – обычно связана с нарастающим тромбозом, проявляется прогрессирующими дыхательной и правожелудочковой недостаточностью, признаками инфаркта легкого;

3. рецидивирующая (15-25% больных) вследствие повторных эпизодов немассивной тромбоэмболии и протекает с острыми приступами одышки.

Классическим и ведущим симптомом ТЭЛА является инспираторная одышка. Одышка может быть умеренной (до 30 дыхательных движений в минуту), выраженной (30-50) или резчайшей (более 50 в минуту), но, как правило, тихая, без слышимых на расстроянии хрипов или клокотания, без участия вспомогательных мышц, и не зависит от положения больного в постели. В случае возникновения ТЭЛА у больных с исходной сердечной недостаточностью одышка будет облегчаться при переходе в положение сидя, а клиническая картина может напоминать приступ сердечной астмы. В редких случаях, когда на фоне тяжелого нарушения системной гемодинамики на первый план выходит резккое снижение мозгового кровотока, одышка не возникает, а дыхание, напротив, становится редким, шумным, с периодизацией.

При ТЭЛА всегда отмечается снижение артериального давления вплоть до тяжелого шока. Характерно, что развитие артериальной гипотензии наблюдается с самых первых минут тромбоэмболии (зачастую до возникновения болевого синдрома) и одновременно с резким повышением ЦВД.

При возникновении ТЭЛА на фоне хронических заболеваний легких могут появиться признаки бронхоспазма. Характерен кашель, нередко с кровавой мокротой.

Типично изменение цвета кожи и слизистых оболочек: бледно-пепельный