Ситуационные задачи. Неотложные состояния в педиатрии, страница 3

Ребенок нуждается в проведении отвлекающей и медикаментозной терапии.

Отвлекающая терапия:

• теплые ножные и ручные ванночки – температура воды от 37,0°С с постепенным повышением до 40,0°С;
• общие ванны той же температуры;
• влажный теплый воздух в помещении;
• теплое дробное питьё;

Медикаментозная терапия. Ингаляции 0,025% раствора нафтизина через небулайзер (5 мл 0,05% раствора нафтизина с 5 мл 0,9% раствора NaCl или 5 мл 0,1% раствора нафтизина с 15 мл 0,9% раствора NaCl) в течение 10 -15 мин. Чередовать ингаляции раствора нафтизина с ингаляцией 0,9% раствора NaCl через кислород в течение 15 мин до получения эффекта.

При отсутствии ингалятора – интраназальное (по 2-3 капли в каждый носовой ход) введение 0,025% раствора нафтизина с запрокинутой головой до появления кашля (наличие кашля свидетельствует о попадании раствора в гортань).

Ответ 23.04. Диагноз: Эпиглоттит.

Подозрение на эпиглоттит является показанием для немедленного назначения антибактериальной терапии (амоксициллин, цефтриаксон, азитромицин, аминогликозиды) и госпитализации в ЛОР отделение, поскольку быстро нарастающая обструкция верхних дыхательных путей может привести к асфиксии, для предупреждения которой необходимо проведение трахеостомии или интубации трахеи.

Ответ 23.05. Диагноз: Приступ бронхиальной обструкции средней степени тяжести.

Для снятия бронхиальной обструкции используем беродуал – 10-20 капель на ингаляцию через небулайзер. Доза не зависит от возраста пациента. Общий объем раствора в небулайзере должен составить 2,5-3,0 мл (разводят 0,9% раствором NaCl). Ингаляцию через небулайзер проводят в течение 15 минут.

Эффективность бронхолитической терапии оценивают через 20 мин после ингаляции по данным клинических (уменьшение одышки, улучшение проведения дыхания и уменьшение количества сухих хрипов при аускультации) и инструментальных методов (увеличение показателей пикфлоуметрии). При недостаточном эффекте после одной ингаляции, возможно проведение 3-4 повторных ингаляций бронхоспазмолитических средств (сальбутамол, беродуал) в течение часа. При недостаточном эффекте показана ингаляция пульмикорта (будесонида) через небулайзер. Суспензия будесонида (пульмикорт) – суспензия в пластиковых контейнерах по 2мл; 0,5 или 0,25 мг в 1 мл – эффективно используют для лечения бронхиальной астмы через небулайзер. Суспензию будесонида можно разбавлять изотоническим раствором хлорида натрия а также смешивать с растворами бронхолитиков (сальбутамол, беродуал). Доза, используемая у детей, составляет 0,25 - 0,5 мг (до 1 мг) дважды в день.

При отсутствии или частичном эффекте ингаляционной терапии ввести 2,4% раствор эуфиллина в разовой дозе 0,15 мл/кг (4,5-5,0 мг/кг) внутривенно капельно  разведенный в 0,9% растворе NaCl. Суточная доза не должна превышать 15-20 мг/кг с равномерным распределением по часам.

Ответ 23.06. Диагноз: Анафилактический шок.

Неотложная терапия:

• прекратить поступление аллергена в организм больного (к месту инъекции приложить лед, обколоть место введения аллергена 0,1% раствором адреналина в дозе 0,1 мл/год, разведенного в 5,0 мл изотонического раствора натрия хлорида) обеспечить проходимость дыхательных путей;
• уложить больного, приподняв ему ноги, повернуть голову набок, предупредить западение языка, аспирацию рвотных масс;
• ингаляция 100% кислородом (не более 20-30 мин);
• для проведения инфузионной терапии необходимо обеспечить доступ к вене, начать внутривенное струйное введение жидкости: 0,9% раствор натрия хлорида или 5% раствор глюкозы из расчета 20 мл/кг в течение 20-30 мин;
• внутривенно ввести 0,1% раствор адреналина в дозе 0,1мл/год (0,01-0,02 мг/кг), но не более 1,0 мл (при затрудненном внутривенном доступе – внутримышечно); возможно повторное использование адреналина в той же дозе до уменьшения симптомов анафилаксии;
• внутривенно ввести глюкокортикоидные гормоны в дозе из расчета по преднизолону 5-10 мг/кг (можно в мышцы полости рта при отсутствии венозного доступа), при неэффективности введение повторить;
• внутривенно ввести антигистаминные препараты: 2% раствор супрастина в дозе 0,1-0,15 мл/год (при затрудненном внутривенном доступе -  внутримышечно), но не более 0,5 мл детям до 1 года и 1,0 мл – детям старше 1 года;
• при наличии данных за гиповолемию (симптом «белого пятна» 3 сек. и более) – ввести внутривенно реополиглюкин в дозе 10 мл/кг до стабилизации АД;
• при наличии бронхоспазма ввести 2,4% раствора эуфиллина 0,5-1,0 мл/год (но не более 10,0 мл) внутривенно струйно;
• при сохраняющемся низком АД ввести внутривенно 1% раствор мезатона в дозе 0,1 мл/год (но не более 1,0мл);
• по жизненным показаниям – немедленная интубация, возможна коникотомия, выполнение комплекса сердечно-легочной реанимации;
• после стабилизации состояния пациента – госпитализация в отделение реанимации.