Медикаментозные стандарты при им на догоспитальном этапе

МЕДИКАМЕHТОЗHЫЕ СТАHДАРТЫ ПРИ ИМ HА ДОГОСПИТАЛЬHОМ ЭТАПЕ

Гурарий М.Э. (ССиHМП)

Журнал "Топ-медицина" 1997 год N 2 стр.11-12

Электронная версия подготовлена информационным центром "Медицина для Вас" (root@sw.medlux.ru)

Адекватное лечение больных инфарктом миокарда (ИМ) врачами бригад скорой медицинской помощи является одним из основных факторов, влияющих на прогноз заболевания. Однако, существующие и рекомендованные к применению сегодня медикаментозные стандарты оказания помощи больным с этой патологией не во всем соответствуют современным требованиям. Обращаемость населения в г.Москве по поводу ИМ в 1994-1996 годах колебалась от 11,3% до 16% (от общего количества терапевтических больных), что составляет 5% от вызовов к больным с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Смертность от ИМ при врачах скорой помощи за последние годы (1994-1996) составила от 2,4 до 3,3% (табл.1).

Сегодня принята двухэтапная система оказания помощи больным инфарктом миокарда. Первой по вызову "плохо с сердцем" приезжает линейная бригада. Врач ориентируется в ситуации, высказывает предположение о наличии острой коронарной недостаточности, оказывает неотложную недифференцированную помощь, которая заключается в основном в купировании стенокардии, и вызывает "на себя" бригаду интенсивной терапии или кардиореанимационную бригаду. Специализированная бригада с использованием ЭКГ-метода подтверждает диагноз инфаркта миокарда, оказывает квалифицированную помощь в соответствии с принятыми стандартами и госпитализирует больного в кардиореанимационные отделения стационара ( минуя приемное отделение). Возможен также выезд специализированной бригады к больному с ИМ либо после предварительного разговора старшего врача оперативного отдела смены с родственниками больного по телефону, либо по вызову врача поликлиники. Количество госпитализированных больных с ИМ за последние годы остается относительно стабильным. Значительная часть больных по тем или другим причинам отказывается от госпитализации (см.табл.1). К ним организуются активные повторные вызовы бригад, а затем этот больной передается под наблюдение врача поликлиники.

В стандартах оказания неотложной помощи больным инфарктом миокарда (1970) сегодня используются следующие лекарственные препараты: нитроглицерин (до 3 табл.), анальгин, промедол, морфин, фентанил, дроперидол, гепарин. Безусловно, применение нитроглицерина в указанной дозе целесообразно, но следует иметь в виду, что больные перед вызовом бригады скорой помощи неоднократно пользуются таблетками нитроглицерина и именно в связи с их неэффективностью обращаются за помощью на "03". "Промежуточное" использование анальгина для обезболивания малоэффективно, удлиняет время болевого синдрома, что ухудшает течение и прогноз заболевания. Hедостаточно эффективно в ряде случаев применение промедола. Более оправданным является дифференцированная нейролептанальгезия (фентанил с дроперидолом) и, по-возможности, раннее внутривенное капельное введение нитроглицерина.

Другим очень важным вопросом является использование в первые 6 часов от начала заболевания тромболизиса на догоспитальном этапе, так как это является эффективным методом лечения и восстановления перфузии пострадавшей мышцы сердца.

Принятым стандартом тромболитической терапии является применение стрептокиназы или урокиназы. Проведенные большие многоцентровые клинические исследования на десятках тысяч больных в рандомизированных группах с использованием двойного слепого метода под контролем плацебо показали высокую эффективность тромболитической терапии, небольшое число побочных действий и значительное снижение смертности (исследование Gissit I 1987 г.; isis-2 1988 г.; gissi II 1990 г., isis-3 1992 г.). Безусловно, эта методика должна применяться только врачами кардмиореанимационной бригады, оснащенной дефибриллятором, средствами борьбы с нарушениями ритма сердца (реперфузионный синдром), возможными геморрагическими и аллергическими осложнениями.

Hеобходимо также определить место в неотложной терапии на догоспитальном этапе бетаблокаторов. Представляется целесообразным внутривенное струйное введение индерала (до 5 мг), при отсутствии брадикардии пероральное его применение в дозе 20 мг.

Мы коснулись в общих чертах принципов лечения на догоспитальном этапе неосложненного ИМ. Лечение осложнений (шок, отек легких, нарушение ритма сердца) требует отдельного обсуждения.

Можно полагать, что стандартизация современных способов лечения больного ИМ позволить существенно улучшить прогноз заболевания.

Таблица 1 Обращаемость больных острым инфарктом миокарда в

1994-1996 гг. в г.Москве.