обнажения сосудистого пучка в параметральном пространстве. В верхний угол раны вставляют широкое зеркало, которое ориентируют строго по ходу общей подвздошной артерии. Мочеточник отводят медиально. Отыскивают внутреннюю подвздошную артерию. Зажимом Пеана (в левой руке хирурга) в 2 см от ствола общей подвздошной артерии захватывают фасциальную пластинку, покрывающую внутреннюю подвздошную артерию. Желобоватым зондом (в правой руке) артерию отделяют на протяжении 1,5—2 см от окружающих ее соединительно-тканных тяжей и одноименной вены. При этом следует помнить, что внутренняя подвздошная вена своей передней стенкой примыкает к одноименной артерии, а задней — находится в костном желобке. В случае ее повреждения ушивание сопряжено с большими трудностями. Поэтому манипулирование на подчревной артерии до ее полного отделения должно быть весьма осторожным и бережным. Изолировать подвздошную артерию от окружающих тканей следует на протяжении не более 2 см, чтобы не нарушить кровоснабжения ее стенки. Артерия легче выделяется, если при этом воспользоваться гидравлической препаровкой и периваскулярно ввести раствор новокаина в стенку сосудистого влагалища.
С помощью лигатурной иглы Купера под артерию подводят 2 шелковые лигатуры, которые туго завязывают до полного соприкосновения стенок. При завязывании сосуда следует избегать вытягивания его из ложа, так как при инфильтрации окружающих тканей опухолью может повреждаться тонкая стенка вены.
Производят ревизию параметрального пространства, восстанавливают целость вскрытой широкой связки. Аналогично лигируют внутреннюю подвздошную артерию на противоположной стороне. Этим фактически завершают основной этап данного оперативного вмешательства. Брюшную рану зашивают наглухо (Сл.52).
Химиотерапия .
Выбор режима лечения в настоящее время осуществляется с учетом степени риска развития резистентности опухоли к химиотерапии по шкале ВОЗ; последняя включает такие показатели, как возраст больной, исход предшествующей беременности и интервал после нее, размеры опухоли, количество и локализацию метастазов, группу крови и уровень ХГ в сыворотке крови и характер предыдущей химиотерапии (Сл.24).
Согласно шкале ВОЗ выделены 3 степени риска развития резистентности: низкая (сумма баллов менее 5), умеренная (5-7 баллов) и высокая (8 и более баллов) (Мещерякова Л.А., Козаченко В.П., 1998).
При низком риске развития резистентности опухоли к химиотерапии (отсутствие метастазов, небольшая, до 3 см, величина опухоли матки, низкий уровень ХГ в сыворотке крови и продолжительности заболевания менее 4 месяцев) проводится монохимиотерапия в следующих режимах (1 линия):
1. Метотрексат — 50 мг (1 мг/кг, максимально 70 мг) в/м, в 1,3,
5, 7 дни; лейковорин (фолиновая кислота) — 6 мг в/м, через 30
часов после введения метотрексата во 2,4,6,8 дни. Повторение курсов с 14 дня (от 1 дня химиотерапии).
2. Метотрексат — 0,4 мг/кг (максимально 30 мг) в/в, ежедневно с 1 по 5 день, повторение курсов с 14 дня.
3. Дактиномицин — 10 мкг/кг (максимально 500 мкг в сутки) в/в, ежедневно с 1 по 5 день на фоне противорвотной терапии (навобан, зофран, китрил). Курсы повторяются с 14 дня.
4. Дактиномицин — 1,25 мг/м2 в/в, в 1-й день, каждые 2 недели с противорвотной терапией.
Эффективность перечисленных режимов монохимиотерапии колеблется, по данным разных авторов, от 68,7 до 100%.
При умеренном и высоком риске развития резистентности опухоли (наличие метастазов, величина опухоли более 3 см, высокий уровень ХГ, длительность симптомов более 4 месяцев, если заболевание началось сразу после родов) применяется
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
