Перед ФГС проводилось промывание желудка и давались Н2 – блокаторы. При проведении ФГС мы использовали орошение водой с помощью шприца через биопсийный канал с целью попытаться удалить сгусток с предполагаемого места кровотечения. Попыток механического удаления сгустка щипцами или корзиной не проводилось. Сгустки дифференцировались, как объекты, не смываемые водой и отличные от видимых сосудов.
Возможное место кровотечения вначале обрабатывалось 200 мл. жидкости, а затем 25 – 175 мл 3% перекиси водорода. Поле видимости фотографировалось до и после обработки, как водой, так и перекисью. Фотографии оценивались тремя гастроэнтерологами с использованием следующей шкалы: -3 – значительное ухудшение видимости, -2 – умеренное ухудшение видимости - 1 лёгкое ухудшение, 0 нет изменений, +1 лёгкое улучшение, +2 среднее улучшение, +3 значительное улучшение. . В случаях активного подтекания или струйного кровотечения начальный гемостаз достигался инъекциями этанола или тепловым зондом. Все жалобы со стороны пациентов, появившиеся после назначения перекиси, учитывались. Для оценки безопасности перекиси водорода, бралась биопсия из антрального отдела и из луковицы ДПК до и через 30 минут после обработки, после чего исследовались гистологами.
Результаты
С мая по июнь 1997 через исследование прошли 20 пациентов с ЖКК (13 мужчин 55.5 +/- 14,7лет и 7 женщин 65.4 +/-13.1 лет). При проведении ФГС обнаруживалось желудочное содержимое цвета «кофейной гущи» и язвы, покрытые сгустками.
По шкале визуальной оценки отмечалось значительное улучшение видимости после применения перекиси водорода после промывания водой, по сравнению с изолированной обработкой водой (2,13 и 0,43) (Рис. 1 – 2). У 12 пациентов (63.1%) был достигнут первичный гемостаз после применения перекиси. 2 из оставшихся 7 умерли: один от массивного кровотечения из большой язвы ДПК, приведшего к развитию шока до операции, второй от длительного кровотечения из дуоденального метастаза гепатоцеллюлярной карциномы.
У 19 из 20 больных было активное подтекание из-под сгустка, прикрывающего язву; таблица 1 сравнивает случаи успешного и безуспешного гемостаза. Между этими группами не было различий по полу, возрасту, локализации язвы и клинике. Значительно меньше времени и меньше перекиси водорода потребовалось в группе успешного гемостаза. Однако у всех больных из этой группы кровотечение возобновилось в процессе ФГС.
11 из 18 пациентов жаловались на умеренное чувство жжения в эпигастрии при орошении перекисью водорода (Таб. 2). Два пациента не могли оцениваться по их жалобам из-за наличия у них печёночной энцефалопатии. У этих 11 пациентов среднее количество введённой перекиси было более крупным (77,2 +/-51,7мл.), а у остальных 7 количество составило 53,6+/-26,7мл. Жжение в эпигастрии ощутили 9 из 10 пациентов с язвами ДПК, из 7 пациентов с язвами желудка подобные жалобы предъявили 2. Женщины предъявляли жалобы гораздо чаще мужчин, что может объясняться преимущественно дуоденальной локализацией язв.
Гистологический анализ антральных и дуоденальных биопсий обнаружил лёгкую полиморфно-клеточную инфильтрацию слизистой и подслизистой основы с уменьшением слизеобразования в поверхностных слоях эпителия и лёгкий отёк подслизистой основы через 30 минут после орошения перекисью. Эти изменения были более выражены в ДПК. Эрозирования не обнаружилось. Были обнаружены кровеносные сосуды с воспалением в стенках и пустым пространством внутри, что подтверждает гипотезу о воздушной микроэмболии, как фактора гемостаза (Рис. 3).
Обсуждение
Многие фармакологические модели, включая ослабление кровотока с помощью вазопрессина и соматостатина, уменьшение кислотообразующей функции ингибиторами данной функции, ингибиторами тромболизиса, увеличением рН желудка антацидами и пирензепином, исследовались с целью воздействовать на физиологию гемостаза, но ни одна из них не принесла успеха [12]. В прошлом, пациенты с язвенными кровотечениями отправлялись на операцию, если кровотечение не останавливалось. Применение эндоскопии коренным образом изменило такую тактику. Однако, источник 24% ЖКК остаётся невыявленным, в основном по причине сложности установления источника, прикрытого сгустком [5].
Многие методы удаления сгустков как до, так и во время эндоскопии, были опробованы. Промывание желудка широкопросветным желудочным зондом, использование ширококанальных и двухпросветных эндоскопов и внутривенные инъекции эритромицина с целью ускорить эвакуацию желудочного содержимого [13, 14] использовались с различным эффектом. При изучении эритромицина очищение оказалось более полным, чем при самостоятельном применении желудочного зонда, но облегчения обнаружения источника кровотечения в сравнении с контрольной группой это не принесло [14]. Дженсен и др. [15] сообщили, что механическое удаление сгустков с помощью петли или катетера в ходе проведения ФГС давали резко повышенные показатели рецидивов и удорожание лечения.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.