Острый инфекционный эндокардит высокой степени активности (Протокол вскрытия трупа мужчины 57 лет)

Вскрытие проводилось 1 августа 2012 года.

Наружное исследование.

На вскрытие доставлен труп мужчины 57 лет, гиперстенического типа телосложения, избыточного питания. Кожные покровы чистые, сухие, бледные. Отеки на ногах, руках, туловище и лице. Подкожный жировой слой выражен равномерно толщиной 3-4 см. Трупные пятна в отлогих местах.

Внутреннее исследование

Органы в полостях расположены правильно, лежат свободно. Серозные оболочки влажные, гладкие , блестящие. В брюшной и грудной полости свободная жидкость, прозрачного цвета, общим обьемом 1800 мл.

Сердечнососудистая система: сердце увеличено за счет левых и частично правых отделов, масса 620 г. Эпикард гладкий, блестящий. Полости сердца умеренно расширены, содержат сгустки крови. Клапаны утолщены, край неровный, плотный. Митральный уменьшен в размере, створки не смыкаются до конца, на краях имеются организованные тромботические наложения с фиброзом и кальцинозом. Отрыв хорды задней створки митрального клапана. В месте прикрепления задней створки митрального клапана имеется язвенный дефект 5х5 мм и глубиной 2 мм. с неровными краями и наложениями фибрина на дне. Толщина правого желудочка 8 мм., левого 21 мм. Миокард на разрезе бурого цвета с единичными белесыми соединительнотканными рубчиками. Аорта ригидная, поверхность бугристая. На разрезе в интиме аорты множественные атеросклеротические бляшки с изъязвлением, тромбообразованием и кальцинозом.

Дыхательная система: верхние дыхательные пути, трахея и бронхи проходимы, в просвете бронхов серозно-гнойное отделяемое. Легкие заполняют плевральные полости, с париетальной плеврой не спаяны, серо-красные. При пальпации тестоватой консистенции с очагами уплотнения в нижних отделах обоих легких. На разрезе темно-красные, при надавливании вытекает немного пенистой кровянисто-зеленоватой жидкости. Стенки бронхов утолщены, выстоят над поверхностью срезов.

Желудочно-кишечный тракт: на слизистой пищевода складчатость сохранена на всем протяжении, немногочисленные эрозивные дефекты. Желудок –рельеф сглажен, геморрагическое пропитывание единичных участков, эрозии на поверхности большой кривизны и в месте перехода в пищевод. В двенадцатиперстной кишке типичная складчатость и содержимое. Печень – масса 2100 г. поверхность гладкая с отпечатками ребер, блестящая, консистенция плотная.  На разрезе паренхима плотна пестрая, буро-желтая полнокровная. Желчный пузырь - стенка истончена, заполнен желчью(55 мл.). Желчные протоки проходимы. Поджелудочная железа в виде плотного тяжа около 16х1,5х1 см, на разрезе желто-серого цвета, с очагами фиброза, дольчатое строение сохранено частично.

Мочеполовая система и надпочечники: почки бобовидной формы масса 450 г., одинаковой величины, окружены паранефральной жировой клетчаткой,  капсула почки снимается без усилий. Обнаженная поверхность почки бледная мелкобугристая. На разрезе структура почек сохранена, цвет бледный с петехиями. В нижнем полюсе левой почки очаг ишемического некроза 1,5х0,8х0,5 см. Лоханки, мочеточники проходимы, слизистые, чистые, тусклые.

Эндокринная система: надпочечники окружены жировой тканью, на разрезе можно визуально определить корковое и мозговое вещество, соотношение слоев сохранено.

Органы кроветворения: селезенка масса 250г., капсула селезенки серая, тонкая, гладкая, с очагами гиалиноза. На разрезе паренхима дряблая, вишневого цвета, эластичная, соскоб пульпы умеренный. На нижнем полюсе очаг ишемического инфаркта 1,5х1,0х 0,4см  

Центральная нервная система: кости свода и основания целы. Полушария головного мозга визуально симметричны. Твердая мозговая оболочка не напряжена, мягкая мозговая оболочка гладкая прозрачная, блестящая. Сосуды головного мозга извиты, стенки сосудов плотные с атеросклеротическими бляшками в просвете. Борозды незначительно сглажены, извилины уплощены. Вещество головного мозга на разрезе влажное, бело-серого цвета, дряблое, структура сохранена.

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЙ ЭПИКРИЗ

57 лет. находился на лечении с диагнозом: Острый инфекционный эндокардит высокой степени активности: поражение митрального клапана (надрыв хорд задней створкиМК) с острой митральной недостаточностью, выраженной митральной регургитацией III ст., абсцесс задней створки МК (самопроизвольное вскрытие); тромбоэмболический синдром с формированием инфаркта левой почки и инфаркта селезенки; септический нефрит; гепатит на фоне сахарного диабета II типа, средней степени тяжести, конституционально-обусловленного выраженного ожирение. Рецидивирующее желудочно-кишечное кровотечение из острых эрозий пищевода и кардии. Анемический синдром тяжелой степени. Острая левожелудочковая недостаточность. Госпитальная двухсторонняя полисегментарная пневмония, ДН II. Гепаторенальный синдром. Артериальная гипертензия 3 ст. риск 3. На аутопсии данный диагноз был подтвержден.Смерть больного наступила от сердечнососудистой дыхательной недостаточности с развитием отека легкого.

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной: Острый инфекционный эндокардит высокой степени активности: поражение митрального клапана (надрыв хорд задней створкиМК) с острой митральной недостаточностью, выраженной митральной регургитацией III ст., абсцесс задней створки МК с образованием язвенного дефекта

Осложнения: Сердечнососудистая недостаточность с развитием отека легкого

Сопутствующие: острый эрозивный гастрит и эзофагит, двухсторонняя полисегментарная пневмония, сахарного диабета II типа, инфаркта левой почки,  инфаркт селезенки.