Ситуационные задачи по дисциплине "Хирургия" (Хронический калькулезный холецистит, обострение, желчная колика. Синдром абдоминальных болей)

Задача № 72.

Больная Н., 55 лет. 3 часа  назад появились интенсивные давящие боли за грудиной, длительностью 25 мин., сопровождались холодным потом. Купировались наркотическими анальгетиками врачом скорой помощи. В анамнезе – АГ много лет с подъемами АД до 180 мм  рт  ст., в течение 5 лет постоянно принимает гипотензивные препараты. Курит по одной пачке сигарет в день. Объективно: рост – 170 см, вес – 102 кг, кожные покровы бледные, влажные. АД  - 100/70,  ЧСС – 60 ударов в 1 мин.  В легких   дыхание  везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Печень по Курлову – 16 – 12  - 9 см, выступает на 2,5 см ниже реберного края, слегка болезненная, положительный симптом Курвуазье. Отеков на ногах нет.

На ЭКГ – элевация сегмента ST в 1, а VL, V1 – V6 отведениях на 2,5 мм.

Основные вопросы:

1.  Необходимые диагностические процедуры?

2.  Наиболее вероятный диагноз? Проведите дифференциальную диагностику.

3.  Дайте заключение по ЭКГ.

4.  Чем Вы можете объяснить положительный симптом Курвуазье?

5.  Необходима ли консультация хирурга?

Ответы:

1.  ОАК: можно увидеть неспецифические реакции на некроз мышечной ткани Лейкоцитоз, не превышающий обычно 12–15 х 10⁹/л. Анэозинофилия. Небольшой палочкоядерный сдвиг формулы крови влево.Увеличение СОЭ, Повышение температуры тела (от субфебрильных цифр до 38,5–39°С)

Рентген ОРГК – изменение конфигурации сердца

Уровень ферментов для подтверждения (или исключения ИМ):

Тропонины I и Т- повышаются через 2-6 часов после приступа.

Миоглобин – повышается через 2-4 часа

УЗИ ОБП – для исключения рака поджелудочной железы

Ну и конечно ЭКГ - следует повторять через 20—30 мин.

2.  ИБС. Q-негативный распространенный передний инфаркт миокарда (дата). Killip 1. ХСН 0.

Диагноз поставлен на основании: жалоб на интенсивные давящие  боли за грудиной, сопр пOтом, анамнеза, гипотензии.

ДД проводится со стенокардией напряжения, при которой на ЭКГ – депрессия ST.  Можно заподозрить аневризму аорты, при которой тоже будет лейкоцитоз – но при этом будет нарастание анемии – судим по анализам крови,  не определяется пульсация артерий. И не будет характерной картины ЭКГ.

3.  элевация сегмента ST в 1, а VL, V1 – V6 отведениях на 2,5 мм – признаки распространенного переднего инфаркта миокарда. Зубец Q еще не появился, и появится ли вообще?

4.  Симптом Курвуазье – при пальпации определяется сильно увеличенный в размерах болезненный желчный пузырь. Развитие данного симптома обусловлено обтурацией желчных протоков.

Симптом Курвуазье часто характерен для рака поджелудочной железы  и калькулезного холецистита. Необходимо проведение УЗИ.

5.  Необходима для исключения механической желтухи, ктр обусловила симптом Курвуазье.

Задача № 72 (кардиология) и хирургия

Больная Н., 55 лет. 3 часа  назад появились интенсивные давящие боли за грудиной, длительностью 25 мин., сопровождались холодным потом. Купировались наркотическими анальгетиками врачом скорой помощи. В анамнезе – АГ много лет с подъемами АД до 180 мм  рт  ст., в течение 5 лет постоянно принимает гипотензивные препараты. Курит по одной пачке сигарет в день. Объективно: рост – 170 см, вес – 102 кг, кожные покровы бледные, влажные. АД - 100/70,  ЧСС – 60 ударов в 1 мин.  В легких   дыхание  везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Печень по Курлову – 16 – 12  - 9 см, выступает на 2,5 см ниже реберного края, слегка болезненная, положительный симптом Курвуазье. Отеков на ногах нет.

На ЭКГ – элевация сегмента ST в 1, а VL, V1 – V6 отведениях на 2,5

Собеседование:

1.  Ведущие симптомы и синдромы

·  стенокардии

·  острый коронарный синдром

·  ЭКГ – ишемическое повреждение передней стенки левого желудочка

·  симптомы Курвуазье – увеличение желчного пузыря

·  гепатомегалия

·  повышенная масса тела, индекс Кетле – 30

2.  Боль в области сердца коронарогенного характера, изменения на ЭКГ ишемического генеза (факторы риска: АГ, курение, избыточная масса тела).

3.  Увеличение желчного пузыря и гепатомегалия. Основная причина острый калькулезный холецистит или опухолевый процесс  гепатобилиарной области.

Задача № 73.

Больной 63года. На протяжении 2-х месяцев жалобы на снижение аппетита, чувство