Анализ летальности и осложнений процедуры Росса

ГЛАВА VII

АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЙ

ПРОЦЕДУРЫ РОССА

Особенностями процедуры Росса являются значительный объем выполняемой реконструкции, ряд этапов которой требует прецизионной техники исполнения (выделение легочного аутографта, формирование проксимального анастомоза между аутографтом и выводным трактом левого желудочка, имплантация устьев коронарных артерий, формирование проксимального анастомоза между клапансодержащим кондуитом и выводным трактом правого желудочка в области инфундибуллярной перегородки). Длительный период необходимой ишемии миокарда предъявляет  высокие требования   к защите миокарда. Эти узловые моменты во многом определяют особенности и структуру осложнений и позволяют выделить группу специфических осложнений, которые в ряде случаев определяют фатальный или неудовлетворительный исходы операции.

При анализе летальности в исследуемой группе  был использован принцип, применяемый в регистре процедуры Росса, согласно которому летальность рассматривается в сроки до 30 суток и более 30 суток после операции. Представилось интересным рассмотреть летальность и осложнения в сравнении с мировым опытом выполнения процедуры Росса (по сводным данным Регистра).

Летальность.

Общая летальность  в исследуемой группе составила 9,4% (5 пациентов). По сводным данным Регистра общая летальность у 4205 пациентов составила 6,11% (166 пациентов). Необходимо отметить, что все случаи с летальным исходом  в исследуемой группе пришлись на период освоения методики  в период с января 2002года по май 2003 года, когда накопление опыта шло параллельно росту выполняемых процедур Росса (в 2002 году на 14 процедур общая летальность составляла 14,3%, в 2003 году на 25 процедур 12%, в 2004 за первые 2 месяца на 4 операции 0%).

В срок менее 30 суток погибли 3 пациента (1 пациентка – Ia  подгруппа, 1 пациентка – Ib подгруппа и взрослый пациент – IIb подгруппа), что составляет 5,7 %.По данным Регистра этот показатель составляет 3,9%. Основной причиной смерти у этих пациентов явилось острое расстройство коронарного кровоснабжения. У двух пациентов (1 – Ia, 1 – II b), погибших на операционном столе, пусковым моментом явился интраоперационный разрыв проксимального анастомоза в области устья левой коронарной артерии, что потребовало повторной окклюзии аорты и выполнения мер хирургического гемостаза. Однако наложение герметизирующих швов в этой области привело к деформации устья ЛКА и возникновению обширной зоны инфаркта левого желудочка и  межжелудочковой перегородки. В качестве иллюстрации приводим следующий клинический пример.

Клинический пример.

Больная К., 5 лет, поступила в клинику НИИПК 25.02.2003 с жалобами на одышку при физической нагрузке, повышенную утомляемость, частые носовые кровотечения. Порок установлен с 3 месячного возраста. Течение порока: ухудшение с возрастом, снижение толерантности к физической нагрузке. В результате обследования установлен диагноз ВПС. Двустворчатый аортальный клапан. Сочетанный аортальный порок с преобладанием стеноза. Открытый  артериальный проток. Аномалия хордального аппарата левого желудочка (добавочная хорда). НК 1. Гипотрофия 1 ст. Синдром внутричерепной гипертензии в стадии субкомпенсации.  Пациентка оперирована 03.03.2003. Выполнена процедура Росса и лигирование открытого артериального протока.  

Анатомические особенности: аорта восходящая 25 мм, легочная артерия на уровне клапана 20 мм, над клапанами 20 мм, у бифуркации 20 мм. Полые вены верхняя 11 мм, нижняя 18 мм. Расположение коронарных сосудов типичное. Открытый артериальный проток 5 мм

Особенности операции: до подключения аппарата ИК выделен и перевязан двумя лигатурами открытый артериальный проток. Аортальный клапан ревизован через поперечную аортотомию на 10 мм выше синотубулярного соединения. Аортальный клапан сформирован как двустворчатый, створки фиброзно изменены, спаяны по двум комиссурам, пропускное отверстие треугольной формы 5 на 3 мм, синусы клапана ригидные. Клапансохраняющая операция признана невозможной.  Ствол легочной артерии отсечен от бифуркации. Ревизован легочный клапан. Клапан сформирован как трехстворчатый, створки тонкие, хорошо подвижные, синусы глубокие, при гидравлической пробе замыкательная функция клапана хорошая. Принято решении о транслокации легочного ствола с клапаном