Анатомо-функциональные аспекты транслокации легочного ствола на этапах процедуры Росса

ГЛАВА III

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ТРАНСЛОКАЦИИ ЛЕГОЧНОГО СТВОЛА НА ЭТАПАХ ПРОЦЕДУРЫ РОССА

3.1 Предоперационный этап

Решение вопроса о возможности выполнения транслокации легочного аутографта в аортальную позицию и определение основных технических деталей предстоящего вмешательства было осуществлено уже на предоперационном этапе. Основным методом для определения анатомии порока, функционального состояния  миокарда у всех пациентов перед операцией Росса являлось эхокардиографическое исследование. В подавляющем большинстве случаев ЭХО КГ позволяла дать детальную анатомо-функциональную картину порока, а также возможность оценить ряд узловых моментов, определяющих тактику и успех предстоящего вмешательства. К ним мы относили: форму порока, наличие кальциноза аортального клапана, градиент давления и/или степень недостаточности, размеры фиброзных колец АоК и клапана ЛА, анатомию и функцию клапана ЛА, наличие сопутствующих внутрисердечных аномалий, морфо-функциональные показатели ЛЖ. До операции производили математический расчет должного диаметра аортального и  легочного клапанов в зависимости от площади поверхности тела (по формуле Rowlatt I.E. (1963), табл. 1) и сравнение с результатами, полученными при ЭХО КГ в каждом конкретном случае.

Таблица 1

Формулы расчета условно нормальных диаметров, мм,

фиброзных колец клапанов сердца в зависимости от площади

поверхности тела BSA, m²

Данные о величине среднего расчетного диаметра ФК ЛА у пациентов, включенных в анализ представлен в табл. 2.

Таблица 2

Средний расчетный диаметр ФК ЛА (по формуле Rowlatt IE (1963))

Данные о величине среднего расчетного диаметра ФК АОК у пациентов, включенных в анализ представлены в табл. 3.

Таблица 3

Расчетный АоК (по формуле Rowlatt IE (1963))

Для объективизации анализируемой информации значения КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, УО ЛЖ, ММ ЛЖ были соотнесены с площадью поверхности тела пациентов и представлены в виде индексов (табл. 4).

Таблица 4

Исходные ЭХОКГ показатели

Показатель	I группа (n=22)		II группа (n=31)
	Ia (n=11)	Ib (n=11)	IIa (n=12)	IIb (n=19)
Фракция выброса (ФВ ЛЖ), %	66,7±6,17	62,25±4,92	65,22±8,19	63,11±11,6
Индекс КДР ЛЖ, см/м2	3,6±1,13	5,3±1,23	2,29±0,64	3,47±0,72
Индекс КСР ЛЖ, см/м2	2,06±0,58	3,4±0,82	1,69±0,26	2,29±0,64
Индекс КДО ЛЖ, мл/м2	60,5±27,94	124,8±33,7	60,0±15,17	110,1±47,2
Индекс КСО ЛЖ, мл/м2	16,6±4,53	49,8±15,52	17,49±5,6	46,0±26,28
Индекс УО ЛЖ, мл/м2	40,3±17,02	73,7±20,91	42,5±10,73	68,48±24,6
Индекс ММ ЛЖ, г/м2	198,6±20,79	225,4±81,95	215,8±61,01	306,8±156,9
Фиброзное кольцо аортального клапана, мм	17,4±1,6 (16-27)	22,25±3,28 (16-23)	23,91±2,39 (20-29)	25,5±2,394 (20-28)
Фиброзное кольцо клапана легочной артерии, мм	18,25±2,32 (15-26)	19,25±3,1 (15-23)	18,25±2,315 (18-27)	19,25±3,105 (21-28)
Систолический градиент давления на уровне аортального клапана, мм рт. ст.	96,75±17,29	*	98±44,05	*

При анализе линейных и объемных индексов ЛЖ отмечено их соответствие анатомии и гемодинамике имеющегося порока аортального клапана. Нами производился расчет коэффициента соответствия фиброзных значений колец аортального и легочного клапанов, как одного из узловых моментов, определяющих особенности имплантации аутографта (табл.5).

Таблица 5

Коэффициент соответствия диаметров ФК АоК и ЛА

(по данным ЭХОКГ)

Аортальный стеноз.

Обращает на себя внимание значительная величина систолического градиента  на аортальном клапане в подгруппах со стенозом АоК (табл.4). Так в подгруппе Ia средний градиент на аортальном клапане составил 96,75±17,29 мм рт. ст., а в IIb – 98±44,05 мм рт. ст. При анализе  линейных и объемных индексов ЛЖ обнаружено отсутствие достоверных различий индексов КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, УО ЛЖ в подгруппах Iа и IIа (p>0.05), что при достоверном (p<0.05), отличии индекса ММ ЛЖ (198,6±20,79 г/м² и 215,8±61,01 г/м²соответственно для подгрупп) позволяет сделать предположение о характере компенсации порока, которая осуществлялась за счет гипертрофии миокарда ЛЖ без существенной дилатации его полости, с сохранением хороших показателей насосной функции (среднее значение, ФВ ЛЖ 66,7±6,17 и 65,22±8,19% соответственно для подгрупп). Анализируя коэффициент соответствия диаметра фиброзных колец аортального и легочного клапанов (отношение диаметра ФК АоК к диаметру ФК ЛА) по данным ЭХО КГ выявлено отсутствие достоверного различия в подгруппах Iа и IIа (p>0.05) (средние значения 0,95±0,1 и 1,01±0,17 соответственно).

Аортальная недостаточность.

Степень регургитации с аортального клапана у пациентов с недостаточностью клапана составляла в педиатрической  подгруппе (Ib, n=11) – у 8 – II–III ст., у остальных 3 – III ст.; в подгруппе IIb (n=19) – у 4 – II–III ст., у 11 – III ст., у 4 – III–IV ст.

При анализе линейных и объемных индексов ЛЖ обнаружено отсутствие достоверных различий индексов КСР ЛЖ, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, УО ЛЖ в подгруппах Ib и IIb (p> 0.05),что при достоверном (p<0.05) отличии индексов КДР ЛЖ (5,3±1,23 см/м² и 3,47±0,72 см/м² соответственно) и ММ ЛЖ (225,4±81,95 г/м² и 306,8±156