Острая почечная недостаточность у младенцев и детей

Kidney Failure in Infants and Children James C. M. Chan

ОПН - жизненно угрожаемое внезапное падение диуреза менее, чем 300мл/кв м/сутки, обычно вызвана пролонгированной ренальной ишемией. Может быть неолигурическая и даже полиурическая форма, чаще при ожогах и в кардиохирургии. Частота ОПН у детей колеблется в широких пределах от 3 до 10% в неонатальной педиатрии и около 6% в педиатрии. В развивающихся странах 3 ведущих причины ОПН: ГУС (30%), ОГН (24%), послеопер сепсис/ преренальная ишемия (18%). В индустриально развитых странах другое распределение: болезни почек (44%), п/о СШ, особенно после ИК (34%) и трансплантация костного мозга (13%).(данные 1998)

ОПН у детей при ГУС, постинфекционный ОГН, дегидратации обратима, но в небольшом % может прогрессировать в ХПН. Трансформация в ХПН в педиатрии обычно ассоциирована с обструктивной уропатией, гипо- или аплазией/ дисплазией почек, др. причинами.

Проксимальный тубулонекроз может развиваться после отравлений (4-хлористый С, этиленгликоль, мышьяк, золото, свинец и др. тяжелые металлы). Медикаменты - с/амиды, аминогликозиды, Р-контраст - тоже самое. Новые медикаменты могут усиливать ОКН - в/в ИГ, ацикловир, ибупрофен, АСЕ - ингибиторы и циклоспорин.

Обструкция канальцев или сосудистая может развиться после накопления мочевой кислоты, при серповидноклет. анемии, миоглобинурии и тромбозе почечной вены.

ОКН и корт некроз - геморрагический шок, тяжелая дегидратация, с-м сдавления, ожоги и СШ.

У неонатов, асфиксия, эритробластоз, ЭКМО или ИВЛ также могут компрометировать ренальные функции и предрасполагать инфантов к ОПН. Имеют значение некоторые препараты принимаемые во время беременности.

Диагноз

Осмолярность мочи - преренальная ОПН выше 400-500, ренальная меньше. Мочевина мочи/_плазмы у неонатов выше 10, детей 20, при ренальной - меньше 10, обычно 3-5. То же по креатинину: преренальная у неонатов выше 30, у детей выше 40,  ренальная меньше 10 и меньше 20 соответсвенно. Однако на значения осм и натрия мочи влияет много факторов, включая мочевину, диуретики. Определение должно быть сделано до какого-либо лечения.

Лечение

Инфузионное обеспечение. При ОПН вследствие ишемического или токсического шока, в том числе неолигурической, принципы объемного замещения расчитываются из нечувствительных потерь + диурез и др потери воды.

Продукция эндогенной воды при уремическом катаболизме возрастает до 100 мл/кв м в день. ИВЛ при ОПН - потери воды 300 мл/кв м/день (без ОПН 400 мл/кв м/день). Ежедневная потеря веса более 1% от веса тела ожидается при олигурии. Рост веса и гипонатриемия в этот период - признаки объемной перегрузки.

Фуросемид в/в 1мг/кг.

Калораж.

Минимально 25% от ежедневного калоража должно поставляться для снижения катаболизма: можно в виде 25% глюкозы в верхнюю полую вену. В\в аминокислоты.

Гиперкалиемия  свыше 6,5: 1) глюконат Са 10% 0,5мл/кг в течение 2-4 мин 2) инсулин 1 ед/5г глюкозы 3) 20% сорбитол внутрь

Ацидоз: при снижении бикарбоната менее 10 ммоль/л. Алкалоз может быть при потере желудочного содержимого (соляная кислота) и калия.

ЗПТ: ПД, ГД,ГФ.

Исходы.

В ст полиурии возможны психозы, инфекция мочевого тракта. Ст восстановления до неск месяцев. Выживаемость при ОПН у детей 70%.

M Cons2 ПН и ЗПТ (о детях)

Нет консенсуса в критериях ОПН у детей, многие считают мочевина выше 40 мг% и креатинин в 2 раза выше нормы, или олигурия. Причины ОПН у детей обычно многофакторны. Кроме кх, обычные причины - ГУС и дегидратация вследствие диарреи. Кроме того, нераспознанные врожд аномалии почек могут манифестировать как ОПН, а также высока частота сепсиса и шока у госпитализированных. Далее дополнительно посмотреть параметры ПЗПТ у детей.