Острая почечная недостаточность. Противопоказания к заместительной почечной терапии

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Критерии ОПН: внезапный рост азотемии (мочевина свыше 16 ммоль/л) и (необязательно) снижение диуреза.

Объем диуреза должен быть более 1 - 1,5 мл/кг/час (оптимально 2 мл/кг/час)Темп диуреза менее 1 мл/кг/час требует агрессивного лечения.

Наиболее частые причины развития ОПН:

1.  Гипоперфузия почек (шок, низкий сердечный выброс)

2.  Ишемия почек

3.  Нефротоксические фармакопрепараты (аминогликозиды, амфотерицин, рентгеноконтрастные препараты, нестероидные противовоспалительные, низкомолекулярные декстраны и другие)

4.  Массивный гемолиз, острый рабдомиолиз

5.  Сепсис, ОРДС и ПОН

6.  Рабдомиолиз (при синдроме позиционного сдавления).

Диагностика:

1.  Катетеризация мочевого пузыря и контроль проходимости катетера.

2.  Мониторинг суточного баланса жидкости с учетом респираторных и перспирационных потерь.

3.  Контроль  мочевины, креатинина, электролитов крови и показателей КЩС, при длительной стимуляции фуросемидом - амилазы крови.

4.  Общий анализ мочи (включая удельный вес)  и крови, бак. посев мочи.

5.  УЗИ почек и, по показаниям, почечных сосудов.

Лечение:

1.   Нормализация сердечного выброса.

При гиповолемии – инфузионная терапия до восстановления внутрисосудистого объема

  2. Рассчитать темп инфузии=(расчетный объем х 0,3)+почасовой диурез

3.  Стимуляция диуреза фуросемидом* ** (цель – диурез не менее 1.5-2 мл/кг/час)

·  Постоянная инфузия фуросемида до 1мг/кг/час в течение 4-6 часов, можно сочетать с болюсным введением от 1мг/кг до 4 мг/кг через 2 часа.

·  У новорожденных в связи с замедленным периодом полураспада доза фуросемида не должна превышать 0,3 мг/кг/час.

·  У детей старшего возраста доза болюсного введения фуросемида может увеличиваться до 10 мг/кг/час. Суточная доза фуросемида не должна превышать 30 - 35 мг/кг.

*Стимуляция диуреза проводится только при восстановленном внутрисосудистом объеме и компенсации шока после относительной стабилизации  АД  не менее нижней границы возрастной нормы (см. таблицу).

**Резистентность к фуросемиду может быть вызвана гипопротеинемией. ведение альбумина может увеличивать эффект  фуросемида уже в небольших дозах. 

При отсутствии ответа на стимуляцию в течение 16 (максимально 24 часов) - отмена фуросемида или переход на минимальные поддерживающие дозы в связи с высоким риском тубулонекроза и /или панкреатита.

4.  Допамин 2-2,5 мкг/кг/мин

5.  Отменить нефротоксичные препараты, уменьшить дозы потенциально нефротоксичных антибиотиков

6. Нутритивная поддержка: не менее 35 - 45 ккал/кг/сутки. При невозможности энтерального питания - парентеральное питание: 40% общего калоража за счет углеводов (глюкоза не менее 3 - 5 г/кг/сутки), 30% - 40% за счет липидов (1 - 1,5 г/кг/сутки) и 20% - за счет белковых препаратов.

Суточная потребность в белке при ОПН - 0,6 г/кг, при заместительной почечной терапии 1,5 - 2 г/кг.

Суточная потребность в аминокислотах 1 - 1,5 г/кг, при заместительной почечной терапии 1,5 - 2 г/кг.

NB! Повышенная азотемия  не является противопоказанием для введения растворов аминокислот!

8. Консервативная терапия гиперкалиемии (см. соответствующий протокол).

9. Консультация специалистов экстракорпоральной детоксикации

Показания к заместительной почечной терапии:

(гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, перитонеальный диализ)

1. Олигурия свыше 12 – 16 часов

2.  Водная перегрузка, рефрактерная к салуретикам

3.  Гиперкалиемия › 6,8 ммоль/л или меньше, но с признаками по ЭКГ ("готический" зубец Т, уплощение Р, удлинение интервала PR, расширение QRS с углублением S, слияние расширенного QRS с Т, брадикардия)

2.  Декомпенсированный метаболический ацидоз   при ВЕ-8 – -12 ммоль/л, рН 7,2 и менее.

    3. Возрастающий уровень азотемии (свыше 16 - 20 ммоль/л)

4.  Уремический перикардит и уремическая энцефалопатия независимо от уровня мочевины.

Показания к заместительной почечной терапии не зависят от нормального объема диуреза.

В каждом случае вопрос о показаниях решается индивидуально. 

Противопоказания к заместительной почечной терапии

Абсолютные:

1.  Неостановленное профузное кровотечение.

2.  Терминальная сердечная недостаточность, рефрактерная к вазопрессорам

Относительные:

1.  Несанированный гнойный или деструктивный очаг.

2.  Некоррегированный порок сердца.

При относительных противопоказаниях решается вопрос о целесообразности заместительной почечной терапии.

Решение о проведении заместительной почечной терапии и выбор метода принимает врач службы экстракорпоральной детоксикации.        

Решение о показаниях и начале терапии согласовывается с лечащими врачами, при необходимости собирается консилиум.