Недоношенные дети: Методическое пособие (Дети с низкой массой при рождении. Схема клинического осмотра недоношенного ребенка. Стандарты выхаживания недоношенных детей)

Недоношенные дети

Методическое пособие

Часть 1

(Курсы усовершенствования врачей и последипломной переподготовки)

под редакцией профессора, з.д.н. РФ, д.м.н. Н.П.Шабалова

Методическое пособие составлено сотрудниками кафедры педиатрии с курсами перинатологии и эндокринологии ФПК и ПП СПбГПМА проф. А.П.Скоромец, доц. Л.Н.Софроновой, асс.Л.А.Федоровой, ассистентом кафедры детской неврологии и нейрохирургии СПб МАПО Л.М.Щугаревой.

Содержание

1.  Дети с низкой массой при рождении. Терминология. Классификация.

2.  Схема клинического осмотра недоношенного ребенка. Анализ и оценка полученных данных. Особенности ведения истории болезни недоношенных детей.

3.  Неврологический статус недоношенного ребенка. Шкалы оценки сознания. Краниальная иннервация. Эволюция созревания мышечного тонуса и рефлексов.

4.  Стандарты выхаживания недоношенных детей.

5.  Приложения.

Терминология

Преждевременные роды (рождение недоношенного ребенка) происходят до окончания полных 37 недель беременности. Срок беременности (срок гестации) условно отсчитывают с первого дня последнего менструального цикла.

Может использоваться термин «постконцептуальный возраст» – предполагаемый общий  (т.е. гестационный плюс постнатальный) возраст недоношенного ребенка в неделях с начала последнего менструального периода матери. Например, 7-недельный ребенок (ребенку 1мес.3нед.), родившийся на 25 неделе гестации, трактуется как ребенок с постконцептуальным возрастом 32 недели.  В подобной ситуации иногда используют термин «постменструальный возраст» для описания этой же комбинации - срок гестации плюс постнатальный возраст. Знание постконцептуального возраста недоношенного ребенка в практической работе необходимо, особенно в первые месяцы  жизни, для правильной оценки соответствия его неврологического статуса (необходимой  и важной компоненты характеристики общего состояния недоношенного новорожденного)  истинной зрелости данного ребенка.

Таким образом,  в любой ситуации возраст недоношенного ребенка должен быть откоррегирован с вычетом того недостающего количества недель внутриутробной жизни, раньше которых он родился  до надлежащего срока доношенности, что и определено термином «откоррегированный возраст». Пример: ребенок, родившийся на 28 неделе беременности (40 недель – 28 недель = 12 недель) к 6 месяцам его постнатальной жизни будет расцениваться, как 3-месячный ребенок, т.е. ему 3 месяца откоррегированного возраста.

Согласно  приказу Минздрава РФ № 318 от 04.12.92 рекомендована следующая терминология: все дети с м.т. < 2500г – это новорожденные с низкой массой.

Среди них выделяют группы:

2500г - 1500г – дети с низкой массой тела при рождении (НМТ)

1500г до 1000г – с очень низкой массой тела (ОНМТ)

< 1000г – с экстремально-низкой массой тела (ЭНМТ).

Для возможной сопоставимости отечественной статистики с международными критериями в области перинатологии, Россия, учитывая рекомендации ВОЗ, перешла на новые критерии, что и отражено в вышеупомянутом приказе. Учреждения здравоохранения должны осуществлять регистрацию всех детей, родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500г и более, длину – 25 см  и более, при сроке беременности – 22 недели и более (отраслевые показатели). Однако по-прежнему государственная статистика учитывает среди рожденных живыми только детей с 28 недель гестации и более (масса тела 1000г и более и длина 35 см и более). Из родившихся живыми с массой тела 500г – 999г подлежат регистрации в органах ЗАГСа только те новорожденные, которые прожили 168 часов (7 суток).

В настоящее время  при  установлении диагноза «Недоношенный новорожденный» указывается срок беременности в неделях, на котором произошли данные роды (гестационный возраст новорожденного). Это конкретизирует базовую ситуацию для правильной оценки недоношенного ребенка и выбора тактики его ведения. (Пример:  Диагноз: 28недель. Недоношенный новорожденный).

Для оценки соответствия всех параметров развития недоношенного ребенка, клинического состояния всех его систем и органов в первую очередь необходимо знать его гестационный возраст.

Классификация

По соотношению массы тела и гестационного возраста как среди доношенных, так и среди недоношенных детей выделяют  три группы:

- большие для данного гестационного возраста (БГВ),

- соответствующие гестационному возрасту (СГВ),

- малые для гестационного возраста (МГВ) (Ф.Ариас , 1989г).

В идее этой классификации не чисто академический интерес, а глубокий клинический смысл. Каждой такой группе присуща типичная патология в периоде новорожденности. Таким образом, распределение детей по данным группам позволяет прогнозировать