Поступление пациента из операционной в палату интенсивной терапии

Поступление пациента из операционной в палату интенсивной терапии.

I. МОНИТОРИНГ

- подключение к кардиомонитору осуществляется обученным  мед.персоналом.

- необходимо осуществить контроль и выставить параметры тревоги на мониторе и дыхательном аппарате (см. табл.№1 «Возрастные нормы гемодинамических показателей и доз препаратов»).

табл.№1

Возрастные нормы гемодинамических показателей и доз препаратов.

Возраст	Вес (кг.)	Площадь тела(м2)	% от дозы взрослого	ЧСС	Среднее АД (торр)
Новорожд.	3.5	0.23	12%	95-145	40-60
3 мес.	6.0	0.31	15%	110-175	45-75
6 мес.	7.5	0.38	20%	110-175	50-90
1 год	10	0.47	25%	105-170	50-100
3 года	14	0.61	33%	80-140	50-100
7 лет	22	0.86	50%	70-120	60-90
10 лет	30	1.10	60%	60-110	60-90
12 лет	38	1.30	75%	60-100	65-95
14 лет	50	1.50	80%	60-100	65-95
взрослые	60	1.65	100%	65-115	95-125
взрослые	70	1.80	100%	65-115	95-125

Осмотр пациента

-контроль положения эндотрахеальной трубки (на фиксирующем пластыре должна быть маркировка), состояние манжетки.

-аускультация легких,сердца.

-контроль гемодинамической картины

·  водитель ритма, работа ЭКС,

·  АД, ЦВД, ЛП, ЛА, контроль работы линий и трансдьюсеров

·  контроль инфузии кардиотонических препаратов,

·  оценка периферической перфузии,

·  размеры печени,

·  SatO₂, капнография

·  термометрия

-подключение дренажей к вакуумной системе аспирации (-0,2 см Н₂О ст.), контроль наличия отделяемого по ним.

-при необходимости продолжение согревания пациента.

-контроль положения назогастрального зонда (аускультация R-контроль).

-контроль газов (артериальных и венозых), глюкозы и электролитов крови.

-контроль почасового диуреза

-рентген контроль органов грудной клетки (оптимальная позиция интубационной трубки Th 1-2, оценка СЛК, исключение гидро-, пневмоторакса, ателектазов и пр.) при атипичной аускультативной картине, нестабильной гемодинамике.

-ЭКГ встандартных отведениях (оценка нарушений ритма, сегмента ST)

-ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

экстренно осуществляется при:

неожиданном ухудшении клинического состояния пациента атипичное течение послеоперационного периода пациенты, требующие массивной инотропной поддержки (2 

       кардиотоника в больших дозах).

всем детям до 6 мес. за исключением не осложненных ДМЖП.

любые массивные и сложные оперативные вмешательства.

-контроль системы гемостаза (ПТИ, вр.сверт.).

При наличии кровотечения контроль ACT и количества тромбоцитов.

II. ИВЛ

Сразу после перевода из операционной ИВЛ осуществляется, как правило, 100% О₂. В последующем FiO₂ подбирается с учетом газового состава крови. Первичный выбор параметров ИВЛ и установку параметров тревоги на мониторе и аппарате ИВЛ осуществляет анестезиолог. В последующем, при передаче пациента реаниматологу, последним  осуществляется контроль.

У детей (за исключением ситуации с бронхоспазмом) применяются режимы вентиляции с контролем по давлению (аппараты Babylog).

Режим IPPV:

1.  Минутный объем вентиляции (MV) (в случае применения вентиляции с контролем по объему).

MV = 15 + 5 мл Х массы тела(кг) Х ЧДД(согласно возрасту)

2.  Тревога устанавливается для MV, пикового давления, PEEP.

3.  Газоток – 2-3л/кг (но не менее 8 л/мин).

4.  Давление на вдохе 20-25 см Н₂Ост. (при легочном недокровотоке или выраженной дисфункции правого желудочка для уменьшения внутригрудного давления может быть уменьшено до 15 см Н₂Ост.).

5.  РЕЕР обычно 3-5 см Н₂Ост. (при гипофункции системно/легочных анастомозов (Sat<70%), после операции формирования кава-пульмональных анастомозов (операция Фонтена, Глена) этот уровень РЕЕР может быть уменьшен до 3 применение РЕЕР=0 не рекомендуется т.к. развитие ателектазов у этих больных также приводит к снижению сатурации).

6.  При склонности к ателектазированию (особенно у новорожденных) уровень РЕЕР должен подбираться индивидуально по уровню Low flexible point (нижняя точка изгиба) - давление при котором начинается открытие альвеол.

уровень оптимального РЕЕР

7.  РЕЕР выше 5 см Н₂Ост. (как правило, РЕЕР более 10 см Н₂Ост. не используется) может быть использован в следующих ситуациях:

·  Постперфузионное «влажное легкое».

·  Отек легких или легочный гиперкровоток (гиперфункция системно/легочных анастомозов с Sat>85% и пр.).

·  Ателектаз легкого или его доли.

·  Трахео/бронхомалация.

8.  FiO₂ подбирают по уровню артериального рО₂ (в большинстве случаев поддерживают в диапозоне 100-190торр).

9.  Показатели раСО₂ обычно поддерживаются на уровне 33-40 торр.(при ВЛГ см. протокол лечения больных с резидуальной ЛГ).

После подключения больного к апарату ИВЛ контролируются:

1.  Визуально движения грудной клетки, симметричность экскурсий.

2.  Аускультативно определяется наличие и характер дыхательных шумов и их симметричность.

3.  Оксигенация по цвету кожных покровов и показаниям пульсоксиметра.

4.  Контролируется достижение заданных параметров аппаратом.

5.  Первичная оценка параметров ИВЛ по показаниям капнографа.

6.  Контроль газов крови осуществляется:

·  Через 15 мин после начала ИВЛ.

·  Через 15 мин после любых изменений параметров ИВЛ.

·  В случае ухудшения клинического состояния пациентов.

·  В остальных случаях каждые 6 часов ИВЛ.

Сердечный выброс и его оценка.

Клиническая оценка сердечного выброса.(таб 1.)

показатель	Низкий СВ	Адекватнвй СВ
Периферическая перфузия	Плохое наполнение капилляров (симптом «белого пятна»)	Хорошее наполнение капиляров (<3с)
Температурный грдиент кожа/ «ядро»	>3oC	<3oC
пульс	Слабый или не определяется на периферических сосудах	Хорошего наполнения
диурез	<1мл/кг/час	>1мл/кг/час
Кривая АД	Малая площадь под кривой Ранняя дикротическая насечка	Большая площадь под кривой Поздняя дикротическая насечка
Метаболический ацидоз	ВЕ>-5mmol/l	ВЕ<-5mmol/l
Артериовенозная разница по кислороду (мл/л)	>50 мл/л SvO2<70%	30-50 мл/л SvO2>70%
Лактат*	>4 mmol/l	<4 mmol/l

*нормальный уровень лактата 2ммоль/л. Нет разницы между артерией и веной. Уровень лактата > 4,5 ммоль/л сразу после операции и >4ммоль/л в последующие 4 и 8 часов ассоциируется с большой вероятностью неблагоприятного исхода. Рекомендуется определять лактат во всех случаях массивных вмешательств, у новорожденных после поступления в ОРИТ. Если лактат >4ммоль/л повторяют пробу каждые 4 часа до нормализации уровня. Если уровень лактата <2 нет необходимости в повторных определениях.