Взаимодействие разных групп лекарств, применяемых для лечения сердечно-сосудистых заболеваний

нами в практике НПВП, вне зависимости от их химической структуры и механизма ингибирования фермента:

• Необратимая конкурентная ингибиция ЦОГ-1 и ЦОГ-2 ибупрофен, мефенамиковая к-та
• Необратимое ацетилирование ЦОГ-1 и ЦОГ-2 аспирин
• Медленное ингибирование ЦОГ-1 и ЦОГ-2 с конформацией центров связей диклофенак, индометацин
• Селективное ингибирование ЦОГ-2 целекоксиб (целебрекс), рофекоксиб (виокс)

Как следует из представленного списка, большинство наиболее популярных в России НПВП (аспирин, ибупрофен, диклофенак и индометацин) относятся к неселективным ингибиторам ЦОГ. Реальной альтернативой этим препаратам могут оказаться высокоселективные ингибиторы именно одного типа изофермента ЦОГ-2, обладающего способностью стимулировать развитие провоспалительных реакций, например, целекоксиб (целебрекс). К сожалению, второй представитель этого класса – рофекоксиб в России не зарегистрирован. Хочется отметить, что речь идет о высокоспецифичных селективных ингибиторах фермента ЦОГ-2, в отличие от «преимущественных» ингибиторов, которые блокируют активность ЦОГ-2 лишь в несколько раз сильнее, чем ЦОГ-1 (мелоксикам = мовалис и нимесулид). Например, селективность целебрекса в 325 раз превосходит таковую у мелоксикама. Поэтому, не критикуя мелоксикам и нимесулид, следует признать, что эти препараты гораздо ближе к неселективным НПВП, чем к целекоксибу (целебрексу) или рофекоксибу, и занимают промежуточное положение между неселективными и селективными ингибиторами ЦОГ.

Взаимодействие неселективных ЦОГ–ингибиторов и СС препаратов

Так как наиболее распространенным СС заболеванием, бесспорно, является АГ, то все сложные вопросы о взаимодействиии препаратов рассматриваются в приложении именно к этой патологии. Часто даже теряется чувство реальности. Например, о негативном сочетании диабета и АГ, получившем наименование «метаболический синдром» известно всем, а вот о негативном сочетании диабета с другими СС заболеваниями (ИБС, ОИМ, ХСН) до последнего времени не говорилось. Как будто такой проблемы не существует. Аналогично, в течение последних 10 лет в литературе в основном обсуждалась проблема взаимодействия НПВП с гипотензивными препаратами. Мы попытались максимально избежать такого «однобокого» подхода и обсудить механизмы и результаты взаимодействия НПВП с разными классами СС препаратов, вне зависимости от характера СС патологии, предполагая, что если, к примеру, НПВП ослабляют (изменяют) эффекты, скажем, иАПФ, то это может повлиять на результаты лечения не только АГ, но и ХСН, и ОИМ.

Учитывая, что подавляющее число пациентов, нуждающихся в НПВП, реально получают неселективные ингибиторы ЦОГ (диклофенак, ибупрофен, индометацин или аспирин), рассмотрим имеющиеся данные о взаимодействии этой группы лекарств с различными СС средствами. Наиболее известный и полный мета-анализ включил результаты 54 плацебо-контролируемых исследований на 1324 пациентах, 1213 (92%) из которых имели АГ (J.E. Pope., 1993; A.G. Johnston и соавт., 1994). Основные его выводы представлены на рисунке 4. Как видно, неселективные НПВП ослабляют гипотензивный эффект большинства рекомендованных лекарств. В максимальной степени снижается гипотензивное действие БАБ и иАПФ (на 6,2 мм рт. ст и 5,4 мм рт. ст. соответственно). В меньшей степени это относится к тиазидным диуретикам (снижение эффекта на 2,9 мм рт. ст.). Потеря эффекта всех трех указанных классов лекарств носит достоверный