Миелодиспластический синдром. Анемия хронических заболеваний, страница 3

В 15-40% случаев на первый план  выступают  инфекционные   осложнения(бронхит, пневмония и др.) Чаще это встречается у больных   РАИБ-1 и РАИБ-2.

У 50% отсутствуют клинические проявления заболевания и оно обнаруживается случайно при исследовании крови. Характерной органной патологии при МДС нет.

Геморрагический синдром обычно дебютирует в случаях с Тр-пенией у 10-32% больных: кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, кровоточивость десен и носовые кровотечения.Геморрагии могут наблюдаться и при нормальном числе тромбоцитов, но с нарушенной функцией пластинок. 

Решающее значение в диагностике МДС имеют данные лабораторных исследований крови и костного мозга.

МДС   Дифференциальный диагноз

В12 -дефицитная анемия                    

ü  имеется дисплазия кроветворных клеток,

ü  мегалобластный тип кроветворения

ü  лейкопения

ü  тромбоцитопения

ü  полисегментоядерные нейтрофилы

ü  гигантские метамиелоциты

ü  п/ядерные Нейтрофилы

ü  макро- и мегалоциты

Лечение вит. В12  дает ретикулоцитарный криз и нормализацию кроветворения при В12 –дефицитной   анемии.

АПЛАСТИЧЕСКАЯ        АНЕМИЯ       

ü  панцитопения

ü  анемия

ü  геморрагический        синдром

ü  вторичные        инфекции

Трудность диф. диагноза с гипоцеллюлярным       вариантом  МДС. РА и РАКС - гипоплазия идет с ретикулиновым    фиброзом,    что       не      встречается при АА. Для МДС - характерны значительные хромосомные и    цитогенетические изменения. О трудности диф. диагноза свидетельствуют варианты,          где     АА ® в МДС ® в ОЛ   Гипоцеллюлярный МДС принят за АА.

ЭРИТРОМИЕЛОЗ (М6) - с РА и РАКС.  Характерна резкая гиперплазия красного    ростка  и дисплазия. В ПК – бицитопения. За эритромиелоз говорит бластоз КМ >30%. Я/пл. отношение - в пользу ядра.   Многоядерные       эритробласты. Нормобласты в периферической крови.       

Продолжительность жизни при МДС Средняя длительность РА, РАКС – 3-6 лет РАИБ - 5-12 мес. Частота трансформации  в острый лейкоз РА, РАКС-5-15%, РАИБ - 40-50%.

ТАКТИКА «НАБЛЮДАЙ И ЖДИ»

ВОЗРАСТ > 60-65 ЛЕТ

СТАБИЛЬНОЕ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ

Hb > 80-90 г/л

Тромбоциты > 50х10/л                             Осложнений нет

Нейтрофилы > 1,0х10/л     

ЦЕЛЬ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ:  

- СОХРАНЕНИЕ СОМАТИЧЕСКОЙ КОМПЕНСАЦИИ

- ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ И КУПИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ  ЦИТОПЕНИИ

Hb <80 г/л – показание для начала трансфузий

ИНТЕНСИВНОСТЬ ТРАНСФУЗИЙ ЭРИТРОЦИТОВ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ:

- физиологической адаптацией к анемии                                            

- осложнениями цитопений

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

ПРИ  МНОГОЛЕТНИХ  ЧАСТЫХ  ПЕРЕЛИВАНИЯХ ЭР. МАССЫ РАЗВИВАЮТСЯ ОСЛОЖНЕНИЯ (АЛЛОИМУНИЗАЦИЯ), ПЕРЕГРУЗКА ЖЕЛЕЗОМ, ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ и др.

КАЖДАЯ ЕДИНИЦА ЭР. МАССЫ СОДЕРЖИТ ОКОЛО 200-250мг ЖЕЛЕЗА

В ТЕЧЕНИЕ ГОДА БОЛЬНЫЕ ПОЛУЧАЮТ ДО 6-10гр. ЖЕЛЕЗА

ГЕМОХРОМАТОЗ РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ ДОЗЕ ЖЕЛЕЗА 100-200мг/кг массы 

НАЗНАЧАЮТ ХЕЛАТЫ ВСЕМ ПАЦИЕНТАМ ПОСЛЕ 20-30 ТРАНСФУЗИЙ

ДЕФЕРОКСАМИН в дозе 30-40мг/кг/сут в виде длительных подкожных инфузий 5 дней в неделю.

В виде болюсных введений п/к Дефероксамин по 1000мг 2 раза в сутки.

ЭКСИДЖАД

ГЕМОПОЭТИЧЕСКИЕ ЦИТОКИНЫ ПРИ МДС

ИДУЦИРУЮТ:

n  Пролиферацию и дифференцировку миелоидных предшественников

ИНГИБИРУЮТ::

n  Апоптоз миелоидных клеток

n  Ускоряют восстановление кроветворения после химиотерапии

НАИБОЛЕЕ ИЗУЧЕНЫ ЦИТОКИНЫ ПРИ       MДС

G-CSF, GM-CSF, ЭПО

НА ЭТАПЕ ПИЛОТНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

IL-11, IL-3, IL-2, INF-γ, INF-α

ЦИТОКИНЫ ПРИ МДС

G-CSF И GM-CSF В МОНОРЕЖИМЕ при МДС

n  Повышают число нейтрофилов

n  Не влияют на уровеньHb

n  Могут снижать уровень тромбоцитов

n  Не влияют на выживаемость

n  Не влияют на частоту инфекционных эпизодов

ПРЕДЛАГАЕТСЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ПРИ ИНТЕНСИВНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ И ТСКК

                               ЭРИТРОПОЭТИН

ЭПО МАЛОЭФФЕКТИВЕН В МОНОРЕЖИМЕ

ü  При РАКС (8%)

ü  При уровне ЭПО > 200 ЕД/л (10%)

ü  При трансфузионной зависимости (10%)

ü  ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭПО  в 15-20% при дозе от 450 ЕД/кг/нед.

ü  ! РИСК ЛЕЙКОЗНОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ МДС НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ЭПО

НИЗКОДОЗОВАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ

ПОКАЗАНА ПАЦИЕНТАМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Малые дозы Циторабина (МДЦ)

10 мг/м2 2 раза в сутки – 28 дней

29-32% достижения ЧР и ПР при РАИБ Отмечается токсичность протокола и связанная с ней летальность (7-19%)

НЕ ВЫЯВЛЕНО ПРЕИМУЩЕСТВ МДЦ перед стандартной ХТ и поддерживающей терапией

ü  по общей выживаемости

ü  по времени трансформации в ОМЛ

КОМБИНАЦИИ В ПХТ ПРОГРАММАХ:

ü  Цитарабина + антрациклины

ü                       + флюдарабин

ü                       + этопозид