Диффузная крупноклеточная В-клеточная (иммунобластно-центробластная) лимфома с наличием экстрадурального образования (Клинический эпикриз 46-летней пациентки)

Новосибирская государственная медицинская академия

Кафедра гематологии и трансфузиологии

Преподаватель: КМН Ковынев И.Б.

КЛИНИЧЕСКИЙ ЭПИКРИЗ

Ф.И.О больного: 46лет

Клинический диагноз: Диффузная крупноклеточная В-клеточная (иммунобластно-центробластная) лимфома с наличием экстрадурального образования. Индукция ремиссии.

Куратор:

студент 6 курса ЛФ 7 группы

Жалобы:

Больная предъявляет жалобы на общую слабость, онемение по внутренней поверхности обеих бедер, онемение пальцев рук. Также пациентку беспокоят задержка стула и затрудненное мочеиспускание.

An.morbi:

Считает себя больной с ноября 2002г., когда появились вышеперечисленные жалобы. Наблюдалась амбулаторно у невропатолога по поводу остеохондроза пояснично-крестцовой области (4месяца). Принимала противовоспалительную, обезболивающую терапию, физиолечение, однако, самочувствие не улучшилось. 20 марта – выраженный болевой синдром. Машиной скорой помощи была доставлена в НИИТО, где верифецирован по МРТ, КТ диагноз: экстрадуральная опухоль на уровне L5-S2 с компрессией спинного мозга на этом уровне. По этому поводу 26.03.03г. проведена операция; послеоперационный период протекал нормально. 16.04.03г. рецидивировал болевой синдром, онемение конечностей. Осмотрена профессором  Лосевой М.И.: учитывая данные МРТ (от мая 2003г.), где выявили рецидив экстрадуральной опухоли на уровне L5-S2, направлена в НИИТО для проведения повторной операции с последующим переходом на лучевую терапию. С 4.07.03г. по 17.07.03г. находилась в НИИТО. 7.07.03г. проведена операция (реоперация на уровне L5-S3) – дополнительная резекция дужки D12 справа, микрохирургическая операция по удалению экстрадуральной опухоли на уровне L5-S3. В дальнейшем проходила лучевую терапию (22.07.03г. по 6.08.03г. в радиологическом отделении МКБ№1) на область L5-S2 в режиме 1,7 Гр 2 раза в день, СОД экв. 40Гр. После лучевой терапии отмечает слабость, боли в области крестца. В августе проведен курс ПХТ по схеме CHOP. В настоящее время поступила на очередной курс ПХТ.

An.vitae:

Родилась в г. Новосибирске, росла и развивалась нормально. Детские и юношеские инфекции не помнит. Месячные – с 14 лет, 3-4 дня. Беременностей – 2, родов – 2. Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает. Гепатит, венерические заболевания, брюшной тиф, туберкулез отрицает. Хронических заболеваний нет. В феврале 2003 г. – фибромиома тела матки (состоит на учете у гинеколога).

Клинические синдромы:

1 Синдром лимфоидной пролиферации  (новообразование на уровне L5-S3, по поводу которого были проведены две операции(после первой операции был продолженный рост опухоли)).

2 Синдром неврологических нарушений (характеризуется нарушением функции тазовых органов, - в связи с поражением cauda equina- склонность к запорам и затрудненное мочеиспускание).

3 Синдром опухолевой интоксикации (Больная отмечает снижение массы тела приблизительно на 5-7 кг. за последние 6-8 месяцев, также отмечался  подъем температуры тела до 37,8 ^оС  преимущественно в вечерние часы, профузный пот по ночам. С началом  проведения курсов ПХТ и лучевой терапии  данные проявления регрессировали практически полностью)

Параклинические синдромы:

1 Гематологический синдром (нормохромная, норморегенераторная анемия легкой степени тяжести)

Дифференциальный диагноз:

Объемный процесс на уровне L5-S3 требует диф. диагностики с солидными опухолями, реактивным лимфаденитом. Для лимфаденита характерна болезненность при пальпации и увеличение лимфоузлов в регионе оттока лимфы от пораженного органа.Увеличение лимфоузлов в области L5-S3 не характерно для реактивного лимфаденита при восполении оганов малого таза - значит реактивный лимфаденит можно исключить.  На основании гистологических данных (материл получен интраоперационно) подтверждено что это : диффузная крупноклеточная В-клеточная (иммунобластно-центробластная) лимфома с наличием экстрадурального образования. Синдром неврологических нарушений обусловлен компрессией нервных корешков экстрадуральным образованием (установлено интраоперационно).

Клинический диагноз:

На основании выше перечисленных данных правомочно поставить следующий клинический диагноз: Диффузная крупноклеточная В-клеточная (иммунобластно-центробластная) лимфома с наличием экстрадурального образования. Индукция ремиссии.

Лечение:

1 Диета №11 по Певзнеру.

2 ПХТ по схеме CHOP:

Сyclophosphanum 1.2g   ( в\в в 1-й и 8-й дни)

Adrioblastinum 90mg   ( в\в в 1-й и 8-й дни)

Vincristinum 2.0mg   ( внутрь ежедневно с 1-го по 14-й день)

Prednisolonum 90 mg   ( внутрь ежедневно с 1-го по 14-й день)

3 Терапия сопровождения:

Эсенциале форте в\в 1раз в день.

Альмагель А 2-3 раза в день

Дезинтоксикационная терапия :                                                                                                               Sol. Natrii Chloridi 0,9%-400ml (В\в капельно)

Sol. Glucosy 5%-250ml   ( В\в капельно)

Sol.Furosemidi 20 mg   ( В\в струйно)

Прогноз:

На основании того, что диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома является высоко агрессивной опухолью,  и имел место продолженный рост, но, в то же время, нет признаков паракклинической активности опухоли (ЛДГ в норме) и нет факторов неблагоприятного прогноза по МПИ (возраст менее 60 лет, общее состояние (ближе к удовлетворительному), адекватный ответ на терапию), можно предположить, что прогноз благоприятный и группа риска у данной пациентки – низкая/промежуточная.

Рекомендации:

Диспансерный учет (Группа учета Д III).

Проведение 3-го курса ПХТ через две недели.

Наблюдение  участкового терапевта.

Литература:

1 Лекционный материал

2 Методические разработки кафедры

3 Клиническая  онкогематология под редакцией М.А.Волковой

25.09.2003г с/о ___________