НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ФУНДАМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Зав. кафедрой: д.м.н. Покровский А.Г.
Преподаватель: к.м.н. Панасюк Г. В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор студент 4-ого курса,
группы 5451
Cокуратор студентка 4-ого курса,
Группы 4451
Новосибирск
2008
Медсанчасть №168
Официальные данные
Ф.И.О.
Возраст – 61 год
Пол – женский
Национальность – русская
Образование – высшее
Место работы – руководящая должность, на пенсии
Домашний адрес – г. Бердск.
16.02.08 доставлена в стационар по экстренным показаниям.
Диагноз, с которым поступила – запор.
ЖАЛОБЫ
На момент осмотра (12.09.08) пациентка предъявляет следующие основные жалобы: отсутствие стула в течении 10 дней, вздутие живота, метеоризм, тяжесть внизу живота, снижение аппетита, болезненность в правой боковой области живота, изжога, а также дополнительные: одышка, отеки нижних конечностей, аритмия (в особенности в ночное время, или при легкой нагрузке), тахикардия,
Anamnesis morbi:
В течении последних 10 лет больная жалуется на задержку и отсутствие стула, поэтому постоянно принимает слабительные средства (отвар Сены, Ласточки).
В 2006 году после проведения ФГС был поставлен диагноз язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, в этот период пациентка принимала препарат Варфарин, а также ряд противоастматических гормонов полькартолон, декстаметазол (1998-2006). Возможна язва была вызвана именно применением данных препаратов. В настоящее время гормоны отменены, был синдром отмены.
В стационар поступила 02.09.2008 по причине отсутствия стула в течении 10 дней и вздутия живота.
При поступлении в клинику был поставлен предварительный диагноз СРК с запорами, назначено По результатам ФГС выявлено эрозия пищевода (эрГЭРБ? Эрозивный рефлюкс эзофагит?), неполное смыкание розетки кардии, привратник закрываеться полностью. По словам больной, при изменние тела в плоскости, время от времени чувствуется изжога.
По результатам ректоколоноскопии выявлено хроническое недостаточность анального жома, а также хронический колит.
По результатам биопсии: хронический гастрит с умеренной атрофией.
По результатам теста с порционной желчью: слабое выделение желчи. 1 и 2 пробирки прозрачны, 3 и 4 имеется наличие желчи, оливкового цвета, 5 и 6 прозрачны. Повторное заражение описторхозом.
Рентгенография с барием выявила стенозы в области поперечно-ободочной и нисходящей части толстой кишки.
Нужна копрограмма. Нужно исключить описторхоз.
Периодически появляется изжога, пациентка принимает препарат Омез (Омепразол).
Anamnesis vitae
Генеалогическое древо смотреть таблицу.
Гипертоническая болезнь.
Хроническая сердечная недостаточность
Аппендэктамия в
В 1992 году перенесла инфаркт миокарда.
С 1993 года пациентка страдает бронхиальной астмой, каждый день, утром и вечером, пользуется препаратом бердуал, для профилактики приступов, а также гормональный препарат беклазон в аэрозоле
В2002 году перелом позвоночника, компрессионный перелом 12 грудного позвонка, год проходила в корсете. Для восстановления опорно-двигательного аппарата проходила курс реабилитации. Делает зарядку каждый день.
В 2006 массивная ТЭЛА.
В марте 2006 года перенесла инфаркт-пневмонию. Илеофеморальный тромбоз слева.
В апреле 2006 года был поставлен в ИПК cava-фильтр.
В 1967, после рождения второго ребенка – миома матки.
Два раза, в 1983 и 2002 проходила лечение бильтрицидом, так как в кале были найдены яйца описторхов, проходила лечение препарат осина эвалар.
Венерические болезни, отрицает. Тест на антитела к гепетиту отрицателен. Вредных привычек нет. Укусы клеща отрицает.
Гинекологический анамнез: менструации начались в 13 лет. Менопауза в 45 лет. количество беременостей3, 2 роды.
Status praesents communis
Общий осмотр
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, в контакт вступает легко, положение активное, телосложение пропорциональное, конституциональный тип: нормостенический.
Рост 159см, вес 65кг. Индекс Кетле – 25,2 кг/м2 (норма)
АД = 130/80 ЧСС – 61 ударов в минуту
Кожа телесного цвета, вследствии повышенной хрупкости сосудов по всему телу, наблюдаются многочисленные геморрагии. Тургор кожи снижен. Кожа как папирусная бумага, что связано, по-видимому, с нарушением функции щитовидной железы, или с долгим периодом приема гормональных средств. Также в области правого подреберья мелкпузырчатые образования, возможно Herpes Azura? Пациентка подтверждает наличие гипертрофии щитовидной железы. Волосяной покров развит умеренно. Ногти на руках и ногах в норме, хотя есть акроцианоз.
Развитие подкожно жировой клетчатки умеренное, около 2 см. Местный мягкий отёк колена и голени (5сек). Выражен значительно. При надавливания, сразу проступает капиллярный рисунок, видны кровоизлияния. При осмотре коленных и голеностопных суставов обнаружена припухлость периартикулярных тканей. Пациентка отмечает боль в суставах при нагрузке и сгибании. Суставы не деформирована, подвижность не ограничена.
Наблюдаеться застой в венах нижних конечностей, видимое варикозное расширение вен. Больная носит медицинские чулки. Лимфоузлы пальпируются отчетливо. Лимфатические узлы, подчелюстные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые безболезненны, умеренно подвижные, не спаяны друг с другом и кожей. Левый поднижнечелюстной умеренно разлит.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
