Голова круглая, средних размеров. Выражение лица спокойное, глазная щель обычной формы. Нос прямой. Слизистая розовая. Губы симметричные, нормальной окраски.
Язык влажный, обложен белым налётом.
Осмотр отдельных частей тела
Форма головы овальная. Выражение лица спокойное. Глазная щель обычной формы. Окраска век телесная. Глазное яблоко округлой формы, зрачки круглые, белочная оболочка глаза - обычного цвета, сосудистый рисунок выражен. Реакция зрачков на свет содружественная. Нос прямой. Носовое дыхание свободное. Болезненности при надавливании у края носа, у корня носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей нет. Губы с симметричными углами. Губы бледные, умеренной влажности. Глотка розовая, гладкая. Щитовидная железа по результатам УЗИ увеличена, диффузные атрофические очаги . Мышечная система: жалоб нет. Общее развитие мышц умеренное. Суставы: При осмотре коленных и голеностопных суставов обнаружена припухлость периартикулярных тканей. Пациентка отмечает боль в суставах при нагрузке и сгибании. Суставы не деформирована, подвижность не ограничена.
Система органов дыхания
Форма грудной клетки нормостеническая. Расположение лопаток и ключиц симметричное. В дыхании участвуют обе половины грудной клетки, без отставания в акте дыхания. Переднее-задний размер грудной клетки стремиться к поперечному, вследствии вторичной эмфиземы, слабая регидность грудной клетки. Тип дыхания –грудной. Ритм дыхания правильный. Число вдохов за минуту порядка 18. Отдышка смешанного характера при незначительной нагрузке, кашель малопродуктивный, приступообразный с небольшим количеством вязкой слизистой мокроты. Дыхание везикулярное. Хрипы выслушиваються слабо. При пальпации грудной клетки голосовое дрожание более звучно, вследствии повышенной воздушности легочной ткани.
Сердечно-сосудистая система
При пальпации точка верхушечного толчка определяется. Пульс ровный, наполненный. Синдром Токаяцу отрицателен. Верхушечный толчок совпадает с пульсацией сонной артерии. Клеточная стенка сосудов без изменений. При аускультации оба тона ослаблены вследствии вторичной эмфиземы легких, поэтому объективного анализа аускультация не дает. Артериальное давление на момент осмотра 120/60. давление снижено так как больная принимает гипотензивное средство лозап. Больная принимает симгал, вследствие чего холестирин в пределах нормы, около 5.2, антикоагулянт варфарин, сиднокарб, милдронат. По результатам анализа повышен МНО, Коэффициент Ритиса больше1.33, повышены ЛДГ и КФК (в особенности МВ-фракция). Настороженность повторного инфаркта-миокарда.
Система органов пищеварения.
При осмотре живота (в горизонтальном и вертикальном положении) не увеличен, правильной формы и конфигурации, симметричен. Объемных образований, расхождения прямых мышц живота визуально не наблюдается. Пупок втянут. Подкожная венозная сеть визуально не прослеживается. Передняя брюшная стенка активно участвует в акте дыхания. Преобладает грудной тип дыхания, связанный с конституциальными особенностями женского пола. Есть рубец после аппендэктамии. Форма языка обычная, величина средняя, влажный, с белым налетом. Сосочки выражены умеренно. Глотание свободное, безболезненное. Больная питается творогом, рыбой, кашеми, овощными супами. Время от времени позволяет себе острое и кислое. Стул редкий, 1 раза в 3-4 суток. Постоянные запоры. Позывы на низ практически отсутствует. Стул скуден, различной формы и консистенции.Затхлый запах. Назначена гидроколонотерапия и сильные слабительные средства.
Также мелкопузырчатые образования на коже (Herpes Azura?)
Пальпируется сигмовидная кишка в левой паховой области, форма цилиндрическая, диаметром 3 см, плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4 см, безболезненная, не урчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, болезненна,с застойным содержимым, плотная, бугристая, диаметром 4 см. урчание сильное, перистальтика слабая. Границы желудка в норме, наличие болезненности в эпигастрии, границы определяються легко: 3 см выше пупка.
Пальпируем поперечно – ободочную кишку, диаметр 4-5см, плотной, бугристая, безболезненная, неурчащая. Восходящий отдел толстой кишки диаметр 4см, с гладкой поверхностью, мягкой эластичной консистенции, безболезненный, слегка урчащий. Нисходящий отдел ободочной кишки, диаметром 3-4см, плотная, бугристая, подвижная, безболезненный, неурчащая.
Желчный пузырь не пальпируется. При глубокой пальпации положительный симптом Мерфи. Перкуторные симптомы: Гаусмана - положительный, Ортнера - отрицательный, Лепене-Василенко - положительный. Симптом Мюсси положителен с правой с правой стороны, также как и симптом Бергмана и симптом Ионаша.
Селезенка не пальпируется , болезнености нет. Размеры в поперечнике 5 ,в длиннике 12, что соответствует норме.
Предварительный диагноз:
Основной
Обоснование основного диагноза
Сопутствующие:
Бронхиальная астма, тяжелого течения; ХОБЛ 1ст; гипертоническая болезнь 3ст. риск 4; хронический бескаменный холецистит в ремиссии; остеохондроз; миома матки; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки средней тяжести в ремиссии.
Журнал осмотра пациента.
07 сентября.
Состояние: удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
АД 120/60, ЧСС 65 уд/мин. Температура в норме.
16 сентября
Больная говорит, что в субботу поднималась температура до 37.1, на данный момент температура 36,4. Был проведен. осмотр дыхательной системы.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.