Болезнь Крона тонкой кишки, свищевая форма, острый терминальный илеит (Условия и ответ на задачу № 80 государственной аттестации)

ГОУ  ВПО   Новосибирский  Университет

Медицинский факультет. Кафедра  внутренних болезней

Государственная аттестация

Задача № 80.

В приёмный покой хирургического отделения  по скорой помощи был доставлен мужчина 22 лет с жалобами на интенсивные боли в правой подвздошной области, повышение температуры тела, тошноту, многократную рвоту.

Анамнестические данные. Боли в правой подвздошной области начались три дня назад; сначала они носили схваткообразный характер, потом стали почти постоянными, распространились на всю область живота. Па 2-й день температур тела повысилась до 38,3°С, на третий день - до 39°С. Также беспокоила тошнота и многократная рвота, не приносившая облегчения. Стула в течение этих трёх суток не было.

При осмотре -- кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Живот вздут. Передняя брюшная стенка ограничено участвует в акте дыхания. Выраженное напряжение мышц правой половины передней брюшной стенки. Резкая болезненность при поверхностной пальпации и положительный симптом Щёткина-Блюмберга в правом нижнем квадранте живота. Температура тела 39,2°С. ЧСС 110 ударов в минуту. АД 110/70 мм рт.ст.

Диагноз направившего учреждения: острый аппендицит, на этапе скорой медицинской помощи лечебные мероприятия не проводились.

При поступлении в стационар был проведён ряд обследований:

OAK: L 15*10 ⁹, СОЭ 30 мм/ч, лейкоцитарная формула- П-10. С-50, Э-0, Б-1. Л-20, М 4%.

БАК: фибриноген 5.5 г/л; серомукоид 0,4 ед; сиаловые кислоты 3 ммоль/л.

ОАМ: без отклонений.

УЗИ органов брюшной полости: визуализация органов брюшной полости затруднена из-за большого количества газа в кишечнике.

Обзорная рентгенография брюшной полости: высокое стояние диафрагмы, свободный газ в брюшной полости. пневматоз  тонкой и восходящей ободочной кишки, чаши Клойбера.

При лапаротомии: червеобразный отросток изменён, кишечные петли раздуты,  перистальтика вялая. Терминальный участок подвздошной кишки плотный, гиперемирован,  отёчный. Брыжеечные лимфоузлы увеличены. В стенке терминального участка подвздошной кишки обнаружена перфорация, имеется абсцесс между кишечными петлями.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие методы исследования следует использовать для его подтверждения.

3..  Изложите Ваши представления о патогенезе выявленных  синдромов при этом заболевании.

4. Проведите дифференциальную диагностику в отношении данной  патологии.

5. Изложите основные положения стандартов лечения данного заболевания.

6. Определите прогноз заболевания.

Заведующий кафедрой внутренних болезней,

Д.м.н., профессор                                                                               Г.С.Солдатова

Декан медицинского факультета,

Д.м.н., профессор                                                                               А.Г.Покровский

Утверждено на кафедральном заседании 12 мая 2009г.

    ОТВЕТЫ к задаче 80: 

Диагноз окончательный: болезнь Крона тонкой кишки, свищевая форма, острый терминальный илеит,  осложнённый перфорацией, местным перитонитом и формированием межкишечного абсцесса; динамическая кишечная непроходимость.

Дифференциальный диагноз: острый аппендицит, осложнённый перфорацией червеобразного отростка, местным перитонитом и динамической кишечной непроходимостью.

Тактика хирурга: ушивание перфорации; дренирование абсцесса; взятие увеличенного лимфоузла для гистологического исследования;

коррекция динамической кишечной непроходимости (аминазин 50 мг в/в, через 45 мин. - прозерин 1 мг).

Дальнейшая тактика:

Проведение эндоскопии желудка, УЗИ брюшной полости, после стабилизации состояния  - колоноскопия.

Ципрофлоксацин в/в 1 г каждые 6 ч. и течение 10 дней.

Метрагил 0.5% в/в по 100 мл 3 разу в сутки в течение 10 дней.

Месалазин или Сульфасалазин 6 г в сутки до достижения эндоскопической ремиссии.

Ремикейд 5 мг/кг, 8 инъекций через 6-8 нед.