Оперативные вмешательства при высокой непроходимости желчных путей (развилка и выше). Гепатоеюностомия

Оперативные вмешательства при высокой непроходимости  желчных путей (развилка и выше)

При сохраненных печеночных протоках возможны следующие варианты оперативных вмешательств:

1) протоки сшивают на половину полуокружностей и вшивают в подведенную тощую кишку, как и при холедохоеюностомии (рис. 131, а, б, в, г);

131. Иссечение стриктуры развилки  и наложение гепатикоеюностомии.

а, б, в — этапы операции; г — окончательный вид

2) образованный печеночный проток сшивают с дистальным концом общего печеночного протока анастомозом конец в конец (рис. 132);

132. Гепатикохоледохостомия

3) один, более короткий, конец печеночного протока вшивают в бок более длинного, а последний сшивают или с дистальным концом печеночного протока (рис. 133, а, б, в, г), или вшивают в тощую кишку по описанной выше методике;

133. Иссечение стриктуры развилки печеночных протоков и восстановление проходимости.

а — иссечение стриктуры; б — гепатико-гепатикостомия конец в бок; в — гепатикохоледо-хостомия; г — гепатоеюностомия

4) печеночные протоки сшивают по полуокружности и вшивают в подведенную Y-образно тощую кишку по Монпрофи (рис. 134, а, б, в).

134. Иссечение   стриктуры  развилки   печеночных  протоков   и  гепатоеюностомия.

а, б, в — этапы операции.

Когда сохранены только отдельные (несколько) внутрипеченочные протоки, открывающиеся у ворот печени, возможны следующие варианты:

1) протоки сшивают между собой; мобилизуют желчный пузырь и подшивают рассеченную его стенку вокруг этих протоков (рис. 135, а, б, в, г, д, е) при условии проходимости пузырного протока и дистального отдела общего желчного протока;

135. Вскрытие печеночных протоков и наложение холецистогепатостомии.

а, б, в, г, д — этапы операции; е — окончательный вид операции.

2) подводят тощую кишку, мобилизованную Y-образно, и конец ее подшивают вокруг вскрытых протоков.

При непроходимости печеночных протоков в воротах печени возможно применение следующих вариантов оперативных вмешательств.

Гепатоеюностомия.

После лапаротомии, ревизии и выделения ворот печени подшивают петлю тощей кишки к нижней поверхности печени на протяжении 8—12 см узловатыми шелковыми швами, захватывая серозно-мышечную оболочку стенки кишки и ткань печени с глиссоновой капсулой. Из печени иссекают треугольник ткани шириной 2,5—3 см на протяжении подшитой кишки и вскрывают просвет кишки на этом же протяжении. Заднюю губу разреза кишки подшивают к заднему краю разреза печени узловатыми кетгутовыми швами. Для лучшего истечения желчи как можно глубже (на 3—4 см) в печеночную ткань вставляют дренажную трубку, другой конец которой вводят в просвет кишки. Дренаж фиксируют швом к стенке кишки. Кровотечение из паренхимы печени останавливают электрокоагулятором или обшиванием кетгутом.Передний край разреза печени и вскрытой кишки сшивают узловатыми кетгутовыми швами. Анастомоз подкрепляют вторым рядом шелковых серозно-мышечно-печеночно-капсулярных швов (см. рис. 24). Операция рассчитана на то, что при иссечении конуса печени вскрывают мелкие желчные протоки, из которых желчь будет поступать в кишку. Однако, как показали наблюдения, операция малоэффективна, хорошего оттока желчи не получается.

Гепатохолангиоеюностомия по Лонгмайеру в модификации А. А. Шалимова.

При длительной непроходимости желчных протоков в большинстве случаев между протоками правой и левой долей печени имеются хорошие анастомозы, поэтому отток из одной доли печени дает хороший отток желчи и из другой доли. На этом и основана операция Лонгмайера. Операция заключается в следующем (рис. 136, а, б, в, г, д, е). Пересекают левую треугольную связку печени и мобилизуют левую долю печени. Охватывая долю печени тесьмой, подают ее в рану. Пунктируют иглой квадратный сегмент печени и, если обнаруживается желчь, его рассекают до печеночного протока, а рану печени обкалывают матрацными кетгутовыми швами для остановки кровотечения. Если при пункции квадратного сегмента печени желчи не получено, то рассекают передний сегмент левой доли печени до вскрытия крупного желчного протока. Участок печени, изменивший цвет вследствие пересечения, вместе с желчными протоками и сосудами резецируют. На края разреза печени, кроме места прохождения протока, накладывают матрацные кетгутовые швы для остановки кровотечения. Острой ложечкой выскабливают печеночную ткань вокруг протока, чтобы удлинить его до 1 см для наложения анастомоза. Отступя на 40—60 см от трейцевой связки, к нижнему краю печени узловатыми шелковыми швами подшивают петлю тощей кишки. Вскрывают петлю тощей кишки против желчного протока разрезом, равным диаметру последнего. Задние губы кишки и протока сшивают тонкими узловатыми шелковыми швами. Вставляют погружной дренаж одним концом в проток, другим — в кишку и подшивают швом к стенке кишки. Сшивают и переднюю губу холангиоеюностомы на дренаже узловатыми шелковыми швами. Тощую кишку подшивают к переднему краю раны печени узловатыми шелковыми швами, закрывая раневую поверхность последней.

Между отводящей и приводящей петлями тощей кишки накладывают энтеро-энтероанастомоз. Приводящую петлю тощей кишки между энтеро-энтероанастомозом и холангиоеюностомией перевязывают двумя лигатурами и инвагинируют серо-серозными швами. Образуется надежная заглушка по А. А. Шалимову с образованием Y-образного анастомоза. Подводят дренаж ниже места анастомоза, который выводят через отдельный прокол брюшной стенки; рану зашивают послойно.

136. Гепатоеюностомия по Лонгмайеру —Шалимову.

а, б, в, г — этапы операции, е — окончательный вид

Вшивание подкапсулярных желчных протоков в тощую кишку по А. А. Шалимову.