При ревизии органов брюшной полости тщательно уточняют место непроходимости желчных протоков и осматривают нижнюю поверхность печени у ворот с обеих сторон желчного пузыря. Как правило, в таких случаях здесь обнаруживаются расширенные подкапсулярные желчные протоки. Ниже к капсуле печени во фронтальной плоскости подшивают тощую кишку, желательно проведенную позади поперечной ободочной кишки. Расширенные подкапсулярные желчные протоки выделяют и пересекают (рис. 137).
Концы, идущие от верхнего края печени и связанные с паренхимой последней, перевязывают, а концы протоков, связанные с главными желчными выводными путями, продольно надсекают, образуя две губы. В кишке, соответственно диаметру желчных протоков, делают отверстие. В просвет желчного протока и в просвет кишки вставляют тонкую хлорвиниловую трубку, которую фиксируют к краю кишечной раны. Обе губы желчных протоков прошивают, берут на лигатуры и при их помощи вводят в просвет кишки так, что одну губу подшивают к краю кишки с одной стороны, а другую губу — с другой. Таким образом, в просвете кишки проток оказывается зияющим. Для герметичности кладутся добавочные швы. Сверху кишку подшивают к капсуле печени. Между приводящей и отводящей петлями тощей кишки накладывают энтеро-энтероанатомоз. Приводящую петлю тощей кишки между энтеро-энтероанастомозом и холангиоеюноанастомозом перевязывают двумя шелковыми лигатурами на расстоянии 0,5 см друг от друга, над лигатурами стенку кишки сшивают серо-серозными швами, образуя этим заглушку. Операция выполняется, как правило, при неоперабельных раках ворот печени, поэтому дренажи протоков (подкапсулярных) остаются погруженными в тонкий кишечник.
137. Вшивание подкапсулярных протоков в тощую кишку.
Вшивание подкапсулярного протока в желчный пузырь по А. А. Шалимову.
Условием выполнимости этой операции является наличие проходимости желчных протоков от желчного пузырного протока до двенадцатиперстной кишки, так как используются для проходимости желчный пузырь и расположенные ниже желчные протоки. Обнаруживают один из крупных подкапсулярных желчных протоков, высвобождают субсерозно дно желчного пузыря так, чтобы можно было сместить желчный пузырь к подкапсулярному желчному протоку (рис. 138).Подкапсулярный желчный проток высвобождают и пересекают. Дистальный его конец, связанный с паренхимой печени, перевязывают, а проксимальный, связанный с центральными печеночными ходами, рассекают на протяжении 0,4 см. Каждую из губ проксимального конца берут на кетгутовые лигатуры. В желчном пузыре делают отверстие такого же диаметра, как и проток; в него при помощи кетгутовых лигатур, проведенных изнутри наружу с обеих сторон разреза, вводят желчный проток и губы его разбортовывают (рис. 139, а, б). Накладывают добавочные серо-серозные швы для герметизации. Желчный пузырь подшивают вокруг вшитого подкапсулярного желчного протока к капсуле печени. Теперь желчь поступает из желчных протоков в желчный пузырь, а оттуда — по пузырному протоку в общий желчный проток и в двенадцатиперстную кишку. К ложу желчного пузыря ниже места анастомоза подводят дренаж, который выводят в отдельный прокол брюшной стенки, брюшную полость зашивают послойно.
138. Вшивание подкапсулярного протока в желчный пузырь.
а — мобилизация желчного пузыря, б — выделение подкапсулярного протока
139. Вшивание подкапсулярного протока в желчный пузырь.
а — вшивание подкапсулярного протока, б — окончательный вид
Вшивание протока III сегмента в тощую кишку по Куино в модификации А. А. Шалимова.
Методика заключается в следующем. Предварительно посредством холангиографии изучают систему протоков внутри печени, наличие соединений между левой и правой ее долями. При наличии хорошей связи между долями выполняют только левостороннюю гепатохолангиоеюностомию. Для этого надсекают серповидную связку (рис. 140, а, б, в, г, д, е, ж), по ходу левой поверхности круглой связки тупо, при помощи рукоятки скальпеля, рану углубляют в ткань печени на 1—2 см. Первым препятствием ходу инструмента является ветвь пупочной вены, соединяющаяся с III сегментом вены портальной системы. Эту вену рассекают между двумя лигатурами. Дальнейшее углубление наталкивается на желчно-артериальную систему III сегмента. Пункцией определяют, что это именно желчный проток. Если желчный проток узкий, его вместе с сопровождающей артерией перевязывают и углубляются дальше, наталкиваясь на желчно-артериальную систему II сегмента. Однако обычно в большинстве случаев до этого не доходит, и пригодным для этого анастомоза является III сегментный проток. Желчный проток вскрывают продольно на длину, равную его удвоенной ширине. В приводящий и отводящий концы вводят расщепленные концы хлорвиниловой трубочки, которую у основания расщепления фиксируют к краям разреза протока. К ране печени подводят тощую кишку и подшивают к ее задней поверхности. Намечают наиболее доступный участок для анастомозирования, вокруг него накладывают кисетный шов. Если рана печени глубокая, то для лучшей адаптации вокруг кисетного шва снимают серозную оболочку на 1—1,5 см; если же рана неглубокая, то снимать серозную оболочку не следует.
В центре кисетного шва производят прокол и в него проводят не рассеченную часть хлорвиниловой трубочки. Накладывают анастомоз бок в бок основного ствола III сегмента с тощей кишкой. При формировании анастомоза вместе с кишкой и стенкой протока в шов берут и кисетные швы, наложенные ранее. Вторым рядом швов тонкую кишку подшивают к печени. Между приводящей и отводящей петлями накладывают энтеро-энтероанастомоз с заглушкой приводящей петли. Ниже места подшивания кишки к ране печени подводят резиновый круглый и перчаточный дренажи и выводят наружу через отдельный разрез.
140. Гепатоеюностомия по Купно в модификации А. А. Шалимова.
а, б — выделение желчного протока III сегмента; в, г, д, е — формирование анастомоза; ж — окончательный вид.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.