Иссечение прямокишечных свищей

Иссечение прямокишечных свищей

Нередко парапроктит осложняется образованием длительно не заживающих свищей в окружности заднего прохода и поэтому получил название свища прямой кишки.

Свищи делятся на полные, открывающиеся одновременно в кожу и в просвет прямой кишки, и неполные, открывающиеся только на коже (неполные наружные) или на слизистой оболочке прямой кишки (неполные внутренние). В зависимости от того, где располагается первичный очаг, свищи бывают подкожно-подслизистые, седалищно-прямокишечные, тазово-прямокишечные.

Однако большое значение имеет деление свищей по их отношению к сфинктеру на:

1) внутрисфинктерные,

2) чрессфинктерные, 

3) внесфинктерные.

Операция показана при частых рецидивах и длительном существовании свищей. Предложено большое число различных оперативных методов при свищах прямой кишки, однако наибольшее признание получили: а) рассечение свища — при внутрисфинктерных и чрессфинктерных свищах; б) иссечение свища с инвагинацией — при внесфинктерных свищах.

Рассечение свища.

Определяют ход свища путем введения метиленового синего в наружный свищевой ход. Чтобы увидеть его выделение через свищевое отверстие прямой кишки, в прямую кишку вводят тампон, смоченный спиртом, для предотвращения истечения каловых масс. В наружное отверстие вводят зонд, стараясь, чтобы он вошел в прямую кишку. По зонду рассекают свищевой ход. Габриель к рассечению свища добавил иссечение треугольника кожи и слизистой оболочки над свищом вместе со свищевым ходом (рис. 430, а, б, в). Эта методика применяется в настоящее время большинством хирургов. Рану тампонируют с мазью Вишневского. Стул задерживают на 6—7 дней, назначая опий. Заживление раны происходит к 20—25-му дню.

430. Рассечение и иссечение поверхности параректального свища, проходящего внутрь от сфинктера под слизистой оболочкой.

а — введение зонда в свищ, б— рассечение по зонду стенки свища, в — иссечение передней стенки свища.

Иссечение свища с инвагинацией.

Операция заключается в том, что овальным отверстием окаймляют наружное отверстие свища. Рану расширяют по ходу мышечных волокон сфинктера. По зонду, введенному в свищевой ход, при хорошей видимости фиброзного канала, потягивая за него, иссекают свищ до слизистой оболочки прямой кишки. Отверстие в прямой кишке зашивают погружным швом или двумя кисетными швами, частично инвагинируя свищевое отверстие в просвет прямой кишки. Рану зашивают кетгутом до подкожной клетчатки, кожную рану тампонируют. Эта методика является самой распространенной при свищах снаружи от сфинктера.

К этой методике некоторые хирурги (А. Н. Рыжих) добавляют рассечение сфинктера прямой кишки на глубину 0,7—1 см по задней стенке анального канала (рис. 431, а, б, в, г) и подводят тампон с мазью Вишневского к рассеченному сфинктеру и к свищевому ходу. Кениг и Гаккер инвагинируют культю свища вовнутрь прямой кишки. Лля чего над головкой у наружной стенки прямой кишки свищевой ход перевязывают, дистальнее отсекают, а культю инвагинируют в просвет прямой кишки и там ниже головки зонда перевязывают. Зонд удаляют. Рану зашивают до кожи, подведя резиновый выпускник.

431. Иссечение прямокишечного свища, расположенного кнаружи от сфинктера.

а. —вокруг свища полуовальный разрез; б— рассечение свища до стенки прямой кишки; в —наложение кетгутовых швов на отверстие прямой кишки; ушивание раны ануса с подведением дренажа

Описание методики иссечения прямокишечных свищей является наиболее простой и распространенной. В литературе описано много методик и модификаций. Их можно разделить на группы:

1) лигатурный метод,

2) рассечение свища,

3) иссечение свища с глухим швом,

4) иссечение свища с дозированным рассечением сфинктера через внутреннее отверстие по Рыжиху,

5) иссечение свища с подшиванием лоскутов кожи ко дну раны по Мошковичу,

6) иссечение свища с перемещением его,

7) иссечение свища с низведением слизистой оболочки.

Наиболее старым методом лечения прямокишечных свищей является лигатурный метод. Методика его заключается в том, что проведенной через свищ лигатурой постепенно передавливаются по мере затягивания мягкие ткани. В настоящее время метод применяется редко из-за болезненности вследствие сдавления лигатурой и длительности лечения (1—14 мес).