Иссечение прямокишечных свищей, страница 2

Рассечение свища с наложением его свищевого эпителиального хода применяется при подкожно-подслизистых свищах или свищах, проходящих через подкожную часть сфинктера.

Наибольшее распространение получила методика иссечения прямокишечных свищей с глухим швом или частичным ушиванием и дренированием раны до ушитой стенки прямой кишки.

Из-за трудности дозированного рассечения сфинктера и возможных осложнений в виде слабости держания сфинктерного аппарата метод Рыжиха мало применяется.

Методика иссечения свища с перемещением его, а также иссечение свища с низведением слизистой оболочки более радикальны, меньше дают рецидивов, однако они технически более сложны. Однако вследствие трудности дозированного рассечения сфинктера часто возникает несостоятельность сфинктерного аппарата и поэтому методика Рыжиха почти всеми хирургами оставлена.

Кроме описанных выше методик, известны и другие, в частности: а) лигатурный метод; б) иссечение свища с подшиванием лоскутов кожи ко дну раны по Мошковичу; в) иссечение свища с перемещением его; г) иссечение свища с низведением слизистой оболочки.

Мошкович предложил иссечение свища с подшиванием лоскутов кожи ко дну раны. Метод заключается в том, что после иссечения свища из окружающей кожи выкраивают лоскуты, которые подшивают ко дну раны, чтобы обеспечить эпителизацию раны и заживление свища. Вследствие травматичной мобилизации лоскутов и возможного нагноения этот метод также применяется редко.

Иссечение свища с перемещением его в подслизистую ткань предложили Борисе и Шасс при свищах, расположенных снаружи от сфинктера. Свищ они иссекали до прямой кишки и отсекали от последней. Рану в стенке кишки зашивали. На коже заднего прохода около переходной каемки делали небольшой разрез и тупо проводили инструмент до ушитой раны прямой кишки. Через образованный канал вводили тампон или резиновый дренаж. Рану на месте иссеченного свища зашивали послойно. После этой операции свищ или закрывался, или образовывался по ходу дренажа. В последующем его иссекали как подкожно-подслизистый свищ. Бакхауз также мобилизовал свищ до прямой кишки, но не отсекал от последней, а проводил его в подкожно-подслизистом канале, образованном так же, как это делали Борисе и Шасс. При этой модификации было меньше рецидивов свищей, расположенных снаружи от сфинктера. В дальнейшем через 3—4 нед свищ рассекали и иссекали как подкожно-подслизистый.

Иссечение свища с низведением слизистой оболочки. Эльтинг предложил для лечения свищей прямой кишки мобилизацию слизистой оболочки по Уайтхеду, как при геморрое, с пересечением свищей и низведением слизистой оболочки с частичным ее иссечением. Низведенная слизистая оболочка разъединяла свищи и прямую кишку, что являлось главным моментом в заживлении свищей. Однако как и при геморрое, после операции возникали сужения анального отверстия.

Джад и Робле предложили частичное низведение слизистой оболочки. Эта модификация заключается в следующем. Ниже внутреннего отверстия свища делают поперечный разрез длиной 2 см. От краев его кверху проводят два параллельных разреза так, что свищ остается между ними. Отпрепаровывают очерченный с трех сторон лоскут слизистой оболочки кверху с пересечением свища. Отсекают часть слизистой оболочки со свищем. Остальную часть мобилизуют так, чтобы при умеренном натяжении она покрыла дефект слизистой оболочки. Слизистый лоскут подшивают к дефекту слизистой оболочки кишки, прикрывая свищ. Свищ самостоятельно закрываетсяА. М. Аминев предложил свой метод, в котором сочетал иссечение свища с низведением лоскута слизистой оболочки для закрытия места, где проходил свищ. Операция заключается в следующем. S-образным кожным разрезом иссекают свищевой канал до прямой кишки, сохраняя сфинктерные мышцы. Отверстие в кишке ушивают. Рану зашивают послойно и укрывают дефект кожными лоскутами. Затем через прямую кишку выкраивают трапециевидный лоскут из слизистой оболочки с вершиной разреза ниже свища и частичным иссечением ее со свищевым отверстием, как и по методике Джада и Робле. Мобилизованный лоскут на широком основании покрывает дефект слизистой оболочки кишки вместе с ушитым отверстием в мышечной оболочке прямой кишки. Операции свойствен большой радикализм, хотя она и несколько травматична; особенно ее следует применять при рецидивных свищах.