Наиболее частые осложнения гриппа

коварны тем, что любое простудное заболевание, а то и просто переохлаждение организма, могут вызвать серьезнейшее осложнение. А близость пазух носа к мозгу и глазам создает опасность распространения инфекции в эти органы, что  чревато самыми негативными последствиями.

Почти в 90 процентах случаев пусковым механизмом острых, а затем хронических заболеваний органов дыхания являются грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции. Всех этих потенциальных и существующих неприятностей можно избежать, вылечив болезнь вовремя!

           Поражения нервной системы. Энцефалопатии.

Изменения нервной системы при гриппе, прежде всего, связаны с особенностями возбудителя болезни. Как мы уже знаем, вирус отравляет организм токсинами, при этом особенно страдает нервная система. У детей она поражается сильнее и чаще, чем у взрослых, - это объясняется ее недостаточной зрелостью и несовершенством функций.

В работе Н. Постовского “Нервные заболевания при инфлюэнце”, опубликованной в 1895 году, приведены интересные исторические данные. Указания об изменениях нервной системы при гриппе стали появляться еще с XIV века. Одну из эпидемий гриппа в 1510 году медики того времени называли “эпидемией злокачественной мозговой лихорадки”. Позднее, в 1590 году, при описании уже другой эпидемии отмечалось, что “болезнь обычно локализовалась в голове, вследствие чего почти все больные бредили”. В описаниях эпидемий XVIII века имелись следующие указания: “...симптомы болезни представлялись настолько опасными, что она походила на нервную горячку, так как при этом развивалась бессонница, тихий бред, а иногда даже неистовство, судороги, потеря сознания”. И еще: “...вследствие того, что болезнетворная материя часто бросается в мозг, развивается род бессмыслия или слабоумия. Многие лица представляли симптомы помешательства - один из больных выбросился в окно”.

Преобладание признаков изменений нервной системы у отдельных больных было настолько велико, что еще в середине XVIII века некоторые ученые выделяли “нервную форму гриппа”. Сейчас с этими последствиями заболевания научились успешно бороться, если, конечно, не пускать течение болезни на самотек.

Каковы же признаки поражения нервной системы?

Тяжесть нервных расстройств при этой инфекции бывает различна, от легких головных болей до тяжелейших энцефалопатий и энцефалитов, вовлекающих в процесс головной мозг.

Наиболее часты признаки общего токсикоза - головные боли, головокружение, однократная рвота. Эти признаки являются довольно частыми и постоянными. Они выражены тем сильнее, чем тяжелее инфекционный процесс. Косвенно они свидетельствуют о повышении внутричерепного давления. При правильно проведенной терапии они бесследно исчезают.

Постоянными симптомами гриппозного токсикоза являются признаки поражения вегетативного отдела центральной нервной системы, которая обладает разнообразными функциями и регулирует деятельность внутренних органов: сердца, легких, органов желудочно-кишечного тракта. Особенно резкие изменения происходят в гипоталамической области, где заложены высшие регуляторные центры вегетативного отдела нервной системы. Гипоталамус - маленькая, но очень важная область мозга. Он как бы управляет разными отделами нервной системы, регулирует постоянство внутренней среды организма. Он особенно уязвим, поскольку обладает развитой сетью сосудов, в основном капилляров. А гриппозные токсины действуют в первую очередь именно на капилляры. Сосуды гипоталамуса обладают еще одной особенностью - они отличаются повышенной проницаемостью. А это облегчает проникновение токсических веществ и вирусов, находящихся в крови. Все это ведет к расстройству деятельности вегетативной нервной системы, что сказывается на работе сердечно-сосудистой, эндокринной систем организма: реже становится пульс, снижается артериальное давление, усиливается потоотделение. Человек чувствует себя “заторможенным”, вялым, сонливым. В других случаях, и часто у детей, наблюдаются повышенная возбудимость, раздражительность, бессонница. Эти явления характерны для всех, даже для легких форм гриппа.

Но когда процесс протекает тяжело или когда заболевание переносится на ногах, возникают подчас другие, очень серьезные расстройства.

Вот пример.

Женщина 28 лет, считающая себя абсолютно здоровой, была госпитализирована в детское отделение для ухода за тяжелобольной дочерью. У девочки был тяжелый грипп. Мать скрыла от врачей, что в это время у нее самой несколько раз повышалась температура - до 38° С, были сильные головные боли. Но ни першения, ни боли в горле она не чувствовала, не было кашля. Когда выписали дочь, мама вышла на работу. К этому времени температура у нее была нормальной, но сохранились сильные головные боли. Это она объясняла переутомлением. А через 18 дней после выписки у нее произошел обширный инсульт. В стационаре она лечилась еще много месяцев...

Так называемый энцефалитнческий синдром - не частое, но очень грозное проявление гриппозной интоксикации. Это свидетельствует о вовлечении в процесс головного мозга. Протекает он часто так: внезапно повышается температура тела, причем до 40-41° С, человек теряет сознание, появляются судороги, иногда галлюцинации. В особо тяжелых случаях происходят нарушения глотания, ритма дыхания, изменения сердечно-сосудистой деятельности, опасные для жизни, нарушение функций черепных и периферических нервов. Требуется немедленное вмешательство врача.

Иначе проявляется при гриппе менингеальный синдром, свидетельствующий о раздражении оболочки мозга. Его характерные признаки - очень сильная головная боль, рвота, бред, возбуждение, напряжение затылочных мышц. Причина - повышение внутричерепного давления.

Когда страдает сердце

Гриппозные перикардит и миокардит - не такое уж редкое осложнение после вирусной инфекции, особенно в пожилом возрасте. Врач отмечает расширение границ сердца, глухость тонов, тахикардию (учащенное сердцебиение). Изменяется пульс. Больные жалуются на стенокардические боли, а изменения сердечной мышцы обнаруживаются также на электрокардиограмме.

Вот пример. Мужчина 47 лет перенес грипп на ногах. За помощью к врачу не обращался, старался лечиться дома. В первые дни у него поднялась температура, но после приема внутрь аспирина она понизилась до 37° С, и он перестал обращать на нее внимание. Каждый день ходил на работу, ссылаясь на то, что накопилась масса важных дел, которые никто не мог решить, кроме него. Через неделю он выздоровел, а спустя пять дней ранним утром почувствовал сильную за грудинную боль, которая обострялась при вдохе. При этом было ощущение сдавленности грудной клетки. Боль не проходила в течение часа. В этот день он обратился к врачу, который, выяснив, что пациент перенес грипп на ногах, заподозрил плеврит. Выписал противовоспалительные средства и выдал пациенту больничный лист. Однако лекарство не помогло. На следующий день боль снова появилась, но на этот раз она была еще сильнее. Больному казалось, что он не может дышать. Пришлось вызвать “скорую помощь”, которая госпитализировала его. В стационаре сделали электрокардиограмму и поставили диагноз - “перикардит” осложнение после гриппа.

Наиболее частая причина перикардитов и миокардитов, так же как и других изменений в сердце, особенно у мужчин, достигших 50-летнего возраста, - вирус, вызывающий инфекцию верхних дыхательных путей.

Кстати, в нашем примере, вместо 4-5 дней домашнего лечения при гриппе сильно занятый человек получил три недели сомнительного отдыха в стационаре, а потом еще некоторое время долечивался амбулаторно.

Летальность  при  эпидемиях  гриппа  колеблется  в  пределах 0,05-0,1 на 1000  заболеваний, среди детей и лиц пожилого и старческого возраста - 0,3-0,5-0,7. Причиной летальных исходов  являются отеки головного мозга, легких, пневмонии, круп, тяжелые сердечно-сосудистые расстройства.

ТАКТИКА ГОСПИТАЛЬНОГО ЭТАПА

ПРИ ТЯЖЕЛЫХ И ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ГРИППА

Исходя из современных взглядов на патогенез гриппозной инфекции,  интенсивная терапия больных с тяжелыми и осложненными формами гриппа должна носить  упреждающий характер и включать комплекс терапевтических средств, направленных на борьбу с гриппозным токсикозом, бактериальными осложнениями и нарушениями функций жизненно важных  органов с учетом возраста и характера сопутствующих эаболеваний. Следует, как можно в более ранние сроки, обратить  внимание на ведущие  клинические  синдромы, определяющие тяжелое течение болезни, что позволит успешно  провести патогенетическую терапию.

Среди ведущих клинических синдромов могут преобладать вирусно-бактериальный токсикоз, выраженная гипертермия, ДВС-синдром, дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность, инфекционно-токсический шок, которые могут привести к развитию отека мозга или легких.

Больные с подобными формами болезни  должны  быть госпитализированы в специальные палаты или отделения интенсивной терапии и  реанимации, в которых обеспечивается постоянное врачебное  наблюдение  и слежение за функциональным состоянием жизненно важных органов.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ФОРМОЙ ГРИППА

С УЧЕТОМ  ВЕДУЩИХ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ

ТОКСИКОЗ.

При тяжелых  и  осложненных  формах  гриппа,  обусловленных как вирусной, так  и бактериальной инфекцией  (особенно при начальных стадиях болезни) токсикоз является ведущим клиническим синдромом.

       Клинические критерии

В клинической картине  при этих формах заболевания  могут  выявляться гипертермия  (при поражении центров терморегуляции), судорожный синдром, сосудистая недостаточность, метаболические нарушения, чаще всего дыхательный алкалоз,  как результат  поражения дыхательного центра и гипервентиляции. При несвоевременно  проведенной терапии может развиться отек мозга.

       Интенсивная терапия

Противогриппозный гамма-глобулин  донорский  по  5,0 мл  внутримышечно каждые 8-12 часов  (всего 3-5 введений) вводится  при выраженном токсикозе  всем больным тяжелыми формами гриппа, независимо от сроков госпитализации.

Иммуноглобулин нормальный человеческий для в\венного введения с высокие титрами противогриппозных антител и анти-стафилококкового токсина также оказывает положительный эффект. Препарат вводиться  по  25,0-50,0 мл  с физиологическим  раствором в соотношении 1:5 внутривенно, капельно (не более 20 капель в минуту) через 1-2 дня (до 2-6 раз).

С целью детоксикации используются нативная или сухая

Плазма крови по 200,0 мл, Гемодез 100,0-200,0 мл,

Реополиглюкин 200,0-400,0 мл  и более  внутривенно, капельно. Применение последнего препарата наиболее целесообразно, так как он  в большей степени влияет на восстановление микро-циркуляторных нарушений.

Одновременно  с целью профилактики  отека мозга назначается  маннитол 30,0 г в виде 15% раствора, лазикс до 40-80 мг внутривенно, фуросемид по 40-80 мг внутрь.

Показаны  антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин), а для уменьшения проницаемости сосудов  -  рутин, аскорбиновая кислота, препараты кальция.

Введение  большого количества  жидкости  (раствор Рингер-Локка, 5% раствор глюкозы) с целью детоксикации больным тяжелыми и   осложненными формами гриппа нецелесообразно из-за угрозы развития или нарастания отека мозга.

Как правило, осложненный грипп течет с интоксикацией и гипоксией. В связи с этим в комплексной терапии синдрома токсикоза показано применение препаратов, обладающих антиоксидантной активностью.

В качестве антиоксидантов используют витамины Е  и  С,  унитиол, тиосульфат натрия, олифен, цитохром С.

Витамин Е  (a-токоферол ацетат)  в виде  5% масляного раствора  по 1 мл внутримышечно ежедневно  в течение нескольких дней,  затем в капсулах внутрь;

Витамин С 5% раствор по 3 мл парентерально.

Олифен  в условиях гипоксии повышает эффективность тканевого дыхания в постгипоксическом периоде. Олифен больным  необходимо вводить медленно (!) внутривенно, капельно (40-60 капель в минуту)  раз в день в дозе 2 мл 7% раствора препарата  на 5% растворе глюкозы или 300 мл физиологического раствора.  Противопоказанием для введения олифена является наличие беременности и нарушение мозгового кровообращения (острое и в анамнезе). Перед началом применения препарата определяют индивидуальную переносимость. При хорошей переносимости олифен  вводят три дня подряд.

Цитохром С 0,25% раствор  вводят внутримышечно медленно по 4-6 мл 1-2 раза в день  в течение 10-14 дней, внутривенно капельно (30-40 капель в минуту). Перед началом применения цитохрома С следует определить индивидуальную чувствительность к нему. С этой целью  внутрикожно вводят 0,1 мл препарата (0,25 мг). Если при этом в течение 30 минут не наступает реакция  (покраснение лица, зуд, крапивница), то можно приступать к лечению препаратом. Перед назначением повторного курса обязательно повторяют биологическую пробу.

ОТЕК  МОЗГА.

Этот синдром развивается чаще всего в терминальной стадии болезни на фоне выраженного токсикоза  и сердечно-сосудистой недостаточности и является следствием гипоксемии с гиперкапнией, в связи с чем затрудняется отток жидкости  из мозговой ткани и еще в большей степени нарастают симптомы отека мозга.

      Клинические критерии

Первыми клиническими проявлениями развивающегося отека мозга являются оглушенность, головная боль, головокружение,  рвота, в дальнейшем - потеря сознания, менингиальные и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы.

      Интенсивная терапия

В лечении  отека мозга борьба с гипоксемией является одним из важных компонентов. С этой целью показана кислородная терапия и  комплекс мероприятий по ликвидации дыхательной недостаточности.

Для снижения внутричерепного давления и уменьшения гидрофильности мозговой ткани проводят активную осмотическую дегидратацию. Наиболее эффективно применение 15% раствора маннитола в количестве 1,0-1,5 г на 1 кг веса тела больного внутривенно. Положительный осмотический эффект оказывает также сухая концентрированная плазма.

С целью усиления диуреза следует вводить мочегонные препараты с другим механизмом действия Лазикс по  80 мг и  более  (по  показаниям)  внутривенно, урегит  по 50-100 мг,  диакарб  по 0,25 - 0,5 г 1 раз в день. Одновременно  для восстановления содержания в  сыворотке крови  ионов калия  назначаются панангин по 10 мл внутривенно или по 1 таблетке 3  раза вдень внутрь и другие препараты калия.

Уменьшение проницаемости сосудов мозга и  улучшение мозгового кровообращения достигается применением кортикостероидных гормонов - преднизолона по 300-500 мг в сутки внутривенно. Доза и кратность их введения зависят от выраженности отека мозга. С целью улучшения мозгового и почечного кровообращения вводится 2,4% раствор эуфиллина  по  10,0  мл внутривенно 2-3 раза в день.

При появлении судорог, возбуждения, галлюцинаций показано применение  нейролептических средств  (аминазин, ГОМК, галоперидол,  дроперидол) и транквилизаторов (элениум, седуксен) парентерально в  индивидуальных дозах.

ИНФЕКЦИОННО - ТОКСИЧЕСКИЙ  ШОК.

В основе развития инфекционно-токсического шока  ведущее значение при осложненных формах гриппа принадлежит вирусно-бактериальным токсинам, которые способствуют нарушению сосудистой регуляции в области периферического  кровообращения. При этом  открываются  артериовенозные шунты, и кровь через них, минуя капилярную сеть,  устремляется     из артериального русла в венозное.

Клинические критерии

Клинические проявления инфекционно-токсического шока  определяются степенью его выраженности.

Можно выделить 3 степени:

1-я  (слабая) - характеризуется незначительной тахикардией, небольшим снижением артериального давления, бледностью кожи, снижением температуры кожи ног и рук; показатель Аллговера - до 1,0.

П-я (умеренная) - тахикардия (пульс 100-120 уд/мин),  снижено пульсовое давление,  систолическое давление   90-100 мм рт.ст., появляется беспокойство, потливость, бледность кожи и слизистых оболочек, олигурия; показатель Аллговера - от 1,0 до 1,5.

Ш-я (тяжелая) - пульс более  120 уд/мин, систолическое давление  меньше  60 мм рт.ст. (часто не определяется), ступор,  выраженная бледность, кожа рук и ног холодная на ощупь, признаки сердечной недостаточности, анурия, выраженные метаболические нарушения.

Интенсивная терапия

При  лечении больных инфекционно-токсическим шоком следует учитывать основные патофизиологические механизмы его развития.  Необходимым условием успешного лечения является применение антибактериальной терапии  у больных гриппом, осложненным пневмонией, с учетом возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.  Одновременно необходимо применение специфической противовирусной,  антибактериальной  и  дезинтоксикационной терапии.

    Противогриппозный донорский гамма-глобулин по 5,0 мл в\м  (повторно через 8-12 часов - до 3-5 раз  по состоянию больного).

  Иммуноглобулин нормальный человеческий для в\венного введения  25,0 - 50,0 мл  в  физиологическом  растворе (1:5).

При стафилококковой этиологии вторичных осложнений вводятся:

   Антистафилококковый гамма-глобулин по 5,0-10,0 мл в\м через сутки.  Антистафилококковая плазма 150,0 мл в\венно капельно.

С целью дезинтоксикации, восполнения  объема циркулирующей крови, улучшения микроциркуляции используется сухая плазма,  а также сочетанное введение высокомолекулярных (полиглюкин  400,0 мл внутривенно, капельно)  и низкомолекулярных  (гемодез или  реополиглюкин по  400,0 мл внутривенно, капельно) декстранов. Для повышения энергетических запасов  необходимы  регулярные  капельные вливания 5% раствора глюкозы.

Применение реополиглюкина в сочетании с гепарином (первое введение 10 000 ЕД внутривенно, последующие - по 5000 ЕД  4 раза в день в кожу живота) и курантилом по 50 мг 3 раза в  день способствует ликвидации ДВС синдрома.

Целесообразно  использование  ингибиторов  протеаз (контрикал  по 40 000 ЕД  или гордокс  по 1 000 000 ЕД 4-5 раз в сутки в\венно), которые, кроме повышения антипротеазной активности крови обладают противовирусной активностью.

Показаны большие дозы глюкокортикостероидных гормонов до 1,0-2,0 г в сутки  (в пересчете на преднизолон)  в\венно, которые  оказывают дезинтоксикационный эффект, уменьшают отек мозга,  проницаемость сосудов,  периферическое сопротивление кровотоку  и  увеличивают  сердечный выброс.

При появлении сердечной недостаточности применяют сердечные гликозиды : 0,05% раствор строфантина  1,0 мл  или 0,05% раствор коргликона 1,0  мл 2-3 раза внутривенно. Для ликвидации застойных явлений в большом и малом круге кровообращения используют мочегонные препараты.

Для коррекции метаболических нарушений применяют  препараты, указанные в разделе "дыхательная недостаточность".

Если артериальное давление не нормализуется, дополнительно вводят: 0,1% раствор  адреналина - 0,5-1,0  мл под кожу,  лучше 0,2%  раствор норадреналина 2-4 мл внутривенно  или 1% раствор  мезатона  1,0-2,0 мл капельно внутривенно (под контролем артериального давления).

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Острая дыхательная недостаточность -  наиболее  частый  синдром у больных тяжелыми и осложненными формами гриппа. Она является следствием выраженного токсикоза  и циркуляторных нарушений,  уменьшения дыхательных поверхностей легкого в связи с присоединением пневмоний, плеврита, бронхита и  в редких случаях у взрослых  синдрома