СКВ. Хроническое течение. Активность II ст. Полиартрит, пневмонит (История болезни 56-летнего больного), страница 3

1.  Развернутый анализ крови (11.02.03.):

Hb 123 г/л                лейк 9,2 10⁹/л                СОЭ 30 мм/ч эр 3,7 10¹²/л             м 9 э 1 тр 259 тыс.               п 2 с 74

2.  Биохимический анализ крови (11.02.03):

АLТ-i             11,0                К                4,6                UREA            8,2               сахар          4,2

АSТ                15,0                Nа              143               UA                 366              сиал. к.      3,2

TProt              77,6                Cl               101                CK                 116              ВСК          4-8

Album             42,7                BIL-T        6,3                 CK-MB         16                ПО            1,0

CRE                62                   DBIL          0,8                                                          фибр          3,6

3.  Анализ крови на RW (11.02.03): отр.

4.  Общий анализ мочи (11.02.03):

Кол         210

Цвет        желт

РН           6,0

Уд. вес    1012

Белок       отр.

Лейк         ед/пзр

Эп. пл.     1-2/пзр

Окс          +

5.  Рентгенография грудной клетки (11.02.03):

Легочные поля чистые, без затемнений. Легочный рисунок усилен и деформирован в нижних отделах. Пневмосклероз.

Тень сердца по срединной линии.

Синусы свободные.

6.  Спирография (12.02.03.):

Изменение механических свойств легких по рестриктивному типу с ухудшением легочного газообмена.

Представление о больном

Ведущими проявлениями заболевания являются:

1.  Суставной синдром по типу полиартрита крупных и мелких суставов с утренней скованностью.

2.  Пневмонит.

С декабря 2002 года выраженная одышка при незначительной физической нагрузке, кашель, затрудненное дыхание. Рентгенография грудной клетки (11.02.03): легочные поля чистые, без затемнений; легочный рисунок усилен и деформирован в нижних отделах; пневмосклероз; тень сердца по срединной линии; синусы свободные. Спирография (12.02.03.): изменение механических свойств легких по рестриктивному типу с ухудшением легочного газообмена.

3.   Алгический.

В анамнезе боли в мышцах плечевого пояса с 1997 г.

4.  Похудание.

В начале заболевания похудел на 6-7 кг.

5.  Субфебрилитет.

В анамнезе – стойкое повышение температуры до 37,5⁰С в начале заболевания и при обострениях.

6.  Эритема лица в форме «бабочки» в дебюте заболевания.

7.  Проявления лабораторной активности: СОЭ – 30 мм/ч, лейкоциты – 9,2 х 10⁹.

На основании вышеперечисленного выставляется диагноз:

СКВ. Хроническое течение. Активность II ст. Полиартрит. Пневмонит. В дебюте эритема лица, миалгии.

План обследования

1.  Развернутый анализ крови.

2.  Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, общий белок и его фракции, билирубин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, сиаловые кислоты, фибриноген, K, Na, Cl, холестерин, КФК, криоглобулины, ЦИК, LE-клетки, сахар, ВСК).

3.  Кровь на RW, ВИЧ.

4.  Общий анализ мочи.

5.  Анализ мочи по Зимницкому.

6.  Клубочковая фильтрация.

7.  Рентгенография грудной клетки.

8.  Спирография.

9.  Бодиплятизмография.

План лечения

1.  Глюкокортикостероиды

T. Prednisoloni    0,005   2т  утром 

2.  Цитостатики

Т. Azathioprini    0,05     1т  утром

3.  Бронхолитики

T. Euphillini         0,15     1т  3раза/день

4.  Пульс-терапия

S. Prednisoloni     1000 mg/сутки

S. Cyclophosphani    1000 mg/сутки

Внутривенно  капельно   3 дня      

Дневники курации