Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации ср. степени. Вегетосенсорная полинейропатия верхних конечностей умеренной степени с редкими ангиоспазмами пальцев кистей (История болезни 66-летнего пациента)

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ

Паспортная часть

ФИО:     

Дата рождения:      08.05.1939 г.

Дом. адрес:         

Место работы:        неработающий пенсионер

Дата поступления:  27.02.2006 г.

Диагноз:                 Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации ср. степени Вегетосенсорная полинейропатия верхних конечностей умеренной степени с редкими ангиоспазмами пальцев кистей. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость II ст. Остеохондроз шейного, поясничного отдела позвоночника. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст.

ФИО куратора:      Цедрик Н.И.

Профмаршрут

С 10.1955 г. по 04.1956 г. (6 мес.) – разнорабочий на Ачинском ЛДК-2

С 04.1956 г. по 04.1958 г. (2 года) – служба в Красной Армии

С 06.1958 г. по 12.1960 г. (2 г., 6 мес.) – арматуроукладчик в Ачинском ДРСУ

С 12.1960 г. по 11.1989 г. (28 лет., 11 мес.) – машинист бульдозера в Ачинском ДРСУ

С 11.1989 г. по настоящее время является неработающим пенсионером.

Таким образом, трудовой стаж в профессии машиниста бульдозера – 28 лет, 11 мес., непрерывный. Общий трудовой стаж – 31г., 10 мес., с перерывами.

Данные санитарно-гигиенической характеристики условий труда

Условия труда в арматурооукладчика Ачинского ДРСУ, со слов больного, связаны с периодическим воздействием перепада температур, частым воздействием шума (данные ПДК, уровня шума не представлены), тяжелым физическим трудом, часто в неудобном положении. Рабочая смена составляла 8 часов, иногда приходилось выполнять сверхурочные работы – 1-2 часа.

Условия труда машиниста бульдозера  в Ачинском ДРСУ связаны с воздействием на организм работающего общей вибрации и шума в течение всей рабочей смены (данные ПДК, уровня шума, вибрации не представлены).

Обоснование диагноза

Учитывая жалобы больного, данные анамнеза, профмаршрута, санитарно-гигиенической характеристики условий труда и клинического обследования у больного можно выделить следующие клинические синдромы:

1.  Синдром вегетосенсорной полинейропатии верхних конечностей. Больной предъявляет жалобы на боли в верхних конечностях, больше в кистях, ноющего характера, чаще в покое; чувство онемения, «ползания мурашек» там же. Данные симптомы постепенно нарастают на протяжении последних 15-20 лет. При обследовании – гиперстезии по типу «длинных перчаток», гиперкератоз на ладонной поверхности кистей, стертость кожного рисунка, утолщение ногтевой пластинки. Заключение невропатолога – вегетосенсорная полинейропатия верхних конечностей умеренной степени. 

2.  Синдром периферической ангиодистонии верхних конечностей с редкими ангиоспазмами пальцев рук.  Больной предъявляет жалобы на боли в кистях и побеление пальцев рук на холоде и при мытье холодной водой. Данные симптомы постепенно нарастают на протяжении последних 15-20 лет. При обследовании: кожа кистей на ощупь холодная, влажная, с мраморным рисунком, кисти несколько отечны, положительный с-м Паля и холодовая проба.

3.  Синдром нейросенсорной тугоухости. Больной отмечает снижение слуха на оба уха, что подтверждается при объективном исследовании, снижение шепотной речи до 0.5 м. Данные симптомы постепенно нарастают на протяжении последних 15-20 лет.

4.  Синдром энцефалопатии. Больной предъявляет жалобы на снижение памяти, рассеянность, периодические головные боли, шаткость при ходьбе. Головные боли, иногда шаткость при ходьбе, появились давно – около 15-20 лет назад, в последние годы отмечает ухудшение состояния, нарушение памяти, внимания. При обследовании: память снижена на текущие события, внимание рассеяно, мышление конкретное, обстоятельное, темп мышления замедлен, в п. Ромберга неустойчив, ПНП с промахиванием. Заключение невропатолога: Дисциркуляторная энцефалопати II ст.

5.  Синдром поражения позвоночника. Больной предъявляет жалобы на периодические боли в позвоночнике, преимущественно в шейном поясничном отделе, усиливающиеся после наклонов, сидения в одной позе; чувство скованности там же. Данные симптомы  беспокоят с молодости, связывает с тяжелыми физическими нагрузками во время службы в армии, последующей работы арматуроукладчиком. Заключение невропатолога: Распространенный остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением шейного, поясничного отделов.

Учитывая длительный стаж работы, связанной с постоянным воздействием на организм общей вибрации и шума, а также стаж работы, связанной с тяжелой физической работой в неудобном положении, описанные клинические синдромы, данные дополнительных методов обследования, больному можно поставить диагноз:

Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации ср. степени Вегетосенсорная полинейропатия верхних конечностей умеренной степени с редкими ангиоспазмами пальцев кистей. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость II ст. Остеохондроз шейного, поясничного отдела позвоночника. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст.

План обследования

1.  Развернутый анализ крови;

2.  Биохимический анализ крови: сиаловые кислоты, серомукоид, общий белок и фракции, калий, кальций, билирубин, трансаминазы;

3.  Кровь на сахар, RW, HBsAg;

4.  Общий анализ мочи;

5.  Анализ кала на я/г;

6.  ЭКГ;

7.  Рентгенография гр. клетки в прямой проекции;

8.  Реовазография верхних и нижних конечностей;

9.  Электромиография конечностей;

10.  РЭГ;

11.  Паллестезиометрия, термометрия;

12.  Консультация невропатолога с определением болевой и вибрационной чувствительности, проведением холодовой пробы, пробы Пала, выявлением симптома «белого пятна»;

13.  Консультация сурдолога в динамики и аудиограмма;

14.  Консультация ЛОР-врача.

План лечения

1.  Стол общий;

2.  Режим отделения;

3.  Сосудистые препараты (S. Cavintoni 0.5%-2.0 х S. NaCl 0.9%-300.0 - 2 р/день);

4.  Ноотропные препараты (Caps. Pyracetami  0.2 х 3 р/день - после еды);

5.  Витамины (S. Vit. B₁/B₆ - по 1.0 в/м х 1 р/день - чередовать);

6.  НПВП (T. Ortopheni 0.025 х х 3 р/день - после еды);

7.  Массаж, гидромассаж, талассотерапия;

8.  ИРТ;

9.  Лазеротерипия;

10.Физиотерапия (электрофорез с новокаином, кальцием, бромом);

11.ЛФК.

Лечебные рекомендации

Нуждается в дополнительных видах помощи: 2 раза в год курсы сосудистых препаратов, ноотропов, витаминов гр. В; санаторно-курортное лечение.

В решении вопросов профессиональной трудоспособности и профпригодности не нуждается, т.к. является неработающим пенсионером.