Хронический антральный атрофический гастрит с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения (История болезни)

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Ф.И.О.:

Возраст: 12 лет (1994)

Образование: незаконченное среднее

Место жительства:

Место работы: ученик 5 класса

Кем направлен: поликлиника

Дата поступления:

Диагноз направившего учреждения: Хронический антральный атрофический гастрит с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения.

Диагноз при поступлении: Хронический антральный атрофический гастрит с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения.

Диагноз клинический: Хронический антральный атрофический гастрит с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения.

Жалобы при поступлении:

Общую слабость, периодические ноющие боли в эпигастральной области, возникающие вне зависимости от приема пищи ( рано утром натощак или через 1,5 часа после приема пищи), не иррадиирующие, купирующиеся после приема  омепразола или ранитидина; изжогу; отрыжку кислым; тошноту; иногда рвоту, съеденной накануне пищей, приносящую облегчение; чувство тяжести в эпигастрии и переполнения желудка после еды; вздутие живота; плохой аппетит.

Жалобы на момент курации:

периодические неинтенсивные ноющие боли в эпигастральной области, возникающие вне зависимости от приема пищи ( рано утром натощак или через 1,5 часа после приема пищи), не иррадиирующие, купирующиеся после приема  омепразола или ранитидина; перидическая изжога и отрыжка кислым; чувство тяжести в эпигастрии после еды.

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с 2004 г.,  когда впервые после погрешности в диете (злоупотребление острыми, копченными и солеными продуктами) появились выше перечисленные жалобы. По поводу чего обратился за медицинской помощью в детскую поликлинику по месту жительства, где после обследования диагностирован: хронический антральный  гастрит, фаза обострения. После проведенного лечения (диетотерапия, ингибиторы протонной помпы, антациды) состояние пациента улучшилось - выше перечисленные симптомы прошли. С этого момента пациент регулярно - 1 раз в год (весна или осень) проходит стационарное лечение в детском гастроэнтерологическом отделении по поводу обострения хронического гастрита.

Настоящее ухудшение в течение 3 недель , когда после погрешности в диете появились общая слабость, периодический ноющие боли в эпигастральной области, возникающие вне зависимости от приема пищи ( рано утром натощак или через 1,5 часа после приема пищи), не иррадиирующие, купирующиеся после приема  омепразола или ранитидина; изжога; снизился аппетит. В дальнейшем присоединились отрыжка кислым; тошнота; периодическая рвота, съеденной накануне пищей, приносящая облегчение; чувство тяжести в эпигастрии и переполнения желудка после еды; вздутие живота. Вначале лечился самостоятельно - активированный уголь, капсулы омез 20 мг по 1 кап. 2 раза в день за 30 до еды, иногда альмагель по 1 д.л. через 1, 5 после еды. На фоне проводимого самолечения состояние пациента продолжало ухудшаться, вследствие чего он обратился за медицинской помощью в детскую поликлинику по месту жительства. Откуда был направлен на стационарное лечение.

При поступлении состояние больного средней степени тяжести. Учитывая жалобы больного, Anamnesis morbi,  Anamnesis vitae, STATUS PRAESENSпациенту поставлен  предварительный диагноз: Хронический антральный атрофический гастрит с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения. С целью уточнения диагноза назначены общеклинические анализы крови и мочи, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, ФГС, фракционное исследование желудочного сока. Проводится терапия - диетотерапия (стол №1), ингибиторы протонной помпы (омепразол), антациды (гастал), противорвотные (церукал). На фоне проводимой терапии  состояние пациента улучшилось - появился аппетит, уменьшились интенсивность и частота болевого синдрома, прошли рвота и тошнота, вздутие живота; сохраняются чувство тяжести в эпигастрии после еды, периодическая изжога и отрыжка кислым.

Семейный анамнез и материально-бытовые условия:

Сах. диабет 2тип

Родился в семье учителей. Является единственным ребенком в семье. Возраст обоих родителей на момент рождения пациента 30 лет. Вредных привычек не имеют. Родители здоровы. Проживает семья в благоустроенной 2 комнатной квартире. Квартира светлая, теплая, сухая, регулярно проветривается. Ребенок имеет отдельную комнату. Одевается соответственно сезону. В детский сад пошел с 3 лет. В настоящее время учится в 5 классе. Регулярно находится на свежем воздухе - походы в лес, катание на коньках и лыжах, снегоходах, купание в бассейне и в открытых водоемах в летнее время.