Антропометрические данные: масса тела 56 кг (масса должн. 34) - 97 цинтиль, коридор 7, рост 159 см (рост должн. 150) - 90 цинтиль, коридор 6. Окружность: головы 55 ( 75 цинтиль, коридор 5), груди 74 ( 75 цинтиль, коридор 5).
Физическое развитие ребенка среднее, дисгормоничный тип.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
На основании:
А). Жалоб больного- общую слабость, периодический ноющие боли в эпигастральной области, возникающие вне зависимости от приема пищи ( рано утром натощак или через 1,5 часа после приема пищи), не иррадиирующие, купирующиеся после приема омепразола или ранитидина; изжога; отрыжка кислым; тошнота; иногда рвота, съеденной накануне пищей, приносящая облегчение; чувство тяжести в эпигастрии и переполнения
Б). Anamnesis morbi: Считает себя больным с 2004 г., когда впервые после погрешности в диете (злоупотребление острыми, копченными и солеными продуктами) появились выше перечисленные жалобы по поводу чего обследован в детской поликлиники по месту жительства, диагностирован: хронический антральный гастрит, фаза обострения. С этого момента пациент регулярно - 1 раз в год проходит стационарное лечение в детском гастроэнтерологическом отделении по поводу обострения хронического гастрита. Настоящее ухудшение в течение 3 недель , когда после погрешности в диете появились общая слабость, периодический ноющие боли в эпигастральной области, возникающие вне зависимости от приема пищи ( рано утром натощак или через 1,5 часа после приема пищи), не иррадиирующие, купирующиеся после приема омепразола или ранитидина; изжога; понизился аппетит. В дальнейшем присоединились отрыжка кислым; тошнота; периодическая рвота, съеденной накануне пищей, приносящая облегчение; чувство тяжести в эпигастрии и переполнения желудка после еды; вздутие живота. Вначале лечился самостоятельно - активированный уголь, капсулы омеза 20 мг по 1 кап. 2 раза в день за 30 до еды, иногда альмагель по 1 д.л. через 1, 5 после еды. На фоне проводимого самолечения состояние пациента продолжало ухудшаться, вследствие чего он обратился за медицинской помощью в детскую поликлинику по месту жительства. Откуда был направлен на стационарное лечение.
В). STATUS LOCALIS - Язык сухой, обложен белым налетом. Запаха изо рта нет. Слизистая полости рта бледно розовая, сухая. Зев спокоен. Живот обычной формы. При пальпации болезненный в эпигастральной области. При пальпации кишечника урчание. Размеры печени по Курлову, селезенки в пределах нормы. При пальпации поверхности печени гладкая, мягко эластичная, край тупой. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Можно поставить предварительный диагноз: Хронический антральный атрофический гастрит с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Развернутый анализ крови
2. Биохимический анализ крови: К, Nа, сахар, мочевина, креатинин, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, белок и его фракции, щелочная фосфатаза, липаза, амилаза, Hbs Ag, RW, общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ТГ
3. Группа крови, резус фактор
4. Коагулограмма
5. Общий анализ мочи
6. ЭКГ
7. Кал на я/глист № 5, копрологию.
8. А\т к описторхиям
9. Узи органов брюшной полости
10. ФГС
11. Исследование базальной и стимулированной гистамином секреторной функции желудка
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
1. Стол 1
2. Режим стационарный
3. Ингибиторы протонной помпы - Cap. Omez 0,02 по 1 капр. 2 раза в день за 30 мнут до еды
4. Антациды - Tab. Gastal 1 таб 3 раза в день через 1, 5 часа после еды.
5. М – холинолитики – Sol. Plathyphyllini 0,2% 1ml в/м при выраженном болевом синдроме.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.