Электрокардиографическая оценка нарушений деятельности сердца

XIV. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА

Электрокардиография - метод регистрации биоэлектрических потенциалов, возникающих в сердце при его работе.

РЕГИСТРАЦИЯ

Для записи ЭКГ в трех стандартных отведениях необходимо наложить электроды электрокардиографа на конечности пациента: электрод с красной маркировкой - на правую руку, с желтой - на левую руку, с зеленой - на левую ногу, с черной - на правую ногу (рис. 2).

Данная схема позволяет также записать ЭКГ в трех усиленных отведениях: от правой руки - AVR, от левой руки - AVL и от левой ноги - AVF.

Для записи грудных отведений активный электрод накладывается на следующие точки (рис. 3):

V₁- IV межреберье справа от грудины,

V₂ - IV межреберье слева от грудины,

V₃ - между позициями V₂ и V₄,

V₄ - в V межреберье по средней ключичной линии,

V₅ - в V межреберье по передней подмышечной линии,

V₆ - в V межреберье по средней подмышечной линии.

Запись ЭКГ проводится при скорости движения ленты 25 и 50 мм/с. При скорости 25 мм/с ширина одной клетки ЭКГ- ленты составляет 0,04 с, при скорости 50 мм/с - 0,02 с.

Длительность зубцов и интервалов измеряется в секундах, амплитуда зубцов измеряется в миллиметрах. При этом необходимо убедиться, что калибровочный милливольт соответствует 10 мм.

АЛГОРИТМ АНАЛИЗА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

1. Оценить длительность интервалов и зубцов (рис. 4). Длительность зубца Р не должна превышать 0,1 с. Длительность интервала PQ соответствует времени равномерного охвата предсердий возбуждением и проведением импульса по пучку Гиса, его ножкам и волокнам Пуркинье, (измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q) у взрослых в норме составляет от 0,12 до 0,20с. Ширина зубца Q не должна превышать 0,03 с, а глубина его не должна быть больше 1/4 зубца R. Зубцы QRS образуют единый комплекс – начальную часть желудочкового комплекса. Он образуется в результате возбуждения желудочков (рис 5). Ширина комплекса QRS (измеряется от начала Q до конца S) в норме составляет 0,08-0,1 с.

2. Определить водитель ритма. Характеристикой синусового ритма является положительный зубец Р во II стандартном отведении, одинаковой формы, полярности и амплитуды у каждого сердечного цикла.

Рис. 2. Треугольник Эйнтховена и положение электродов в стандартных отведениях (I, II и III). ПР - правая рука, ЛР - левая рука, ЛН -  левая нога.

Рис. 3. Прекардиальные, или грудные отведения

Рис. 4. Продолжительность зубцов и интервалов ЭКГ

3. Оценить регулярность сердечного ритма. При правильном ритме продолжительность интервалов R-R не должна различаться более чем 0,15 с или 10% (рис. 6). Признаки нарушения сердечного ритма положены в разделе «Сердечные аритмии».

Рис. 5  Форма комплекса QRS в полости левого желудочка (ЛЖ), в полости правого желудочка (ПЖ), на поверхности сердца и в грудных отведениях.

СУ- синусовый узел; АВ – атриовентрикулярный узел; ПГ – предсердно-желудочковый пучок и его правая и левая ножки (ПН, ЛН).

Рис. 6. Колебания R-R (0,64 с - 0,62 с) = 0,02 с

4. Определить частоту сердечных сокращений (ЧСС). При правильном ритме для этого необходимо измерить расстояние R-R в мм и рассчитать ЧСС по формулам:

При скорости записи ЭКГ 50 мм/с; ЧСС = 50 ´ 60/R-R.

При скорости записи ЭКГ 25 мм/с; ЧСС = 25 ´ 60/R-R.

При неправильном ритме рассчитываются минимальное и максимальное значения ЧСС.

5. Определить направление электрической оси сердца (ЭОС). Нормальное положение ЭОС на ЭКГ отражается следующим соотношением амплитуды зубцов: R II > R I > R III; R AVL > S AVL.

При отклонении ЭОС вправо: R III > RII > RI; S I > R I.

При отклонении ЭОС влево: R I > R II > R III; R II > S II.

Для определения направления ЭОС используется также табл. 1.

Определение положения электрической оси сердца

На рис. 7 показано определение суммарной амплитуды QRS. 

Амплитуда положительных зубцов QRS со знаком (+), глубина отрицательных зубцов QRS со знаком (-).

Амплитуда зубца R = (+) 26 мм, глубина отрицательных зубцов Q = (-) 5мм и S = (-) 10мм.

Суммарная амплитуда QRS = 26 мм + (-) 5 мм + (-) 10 мм = 11 мм

Значение суммарной амплитуды QRS в данном случае будет положительным (+).

Рис. 7. Определение суммарной амплитуды ЭКГ.

6. Выявить признаки патологии сердца. ЭКГ позволяет выявить нарушения ритма, проводимости, признаки гипертрофии отделов сердца, ишемии и инфаркта миокарда. При этом в 100% случаев (при суточном мониторировании) выявляются только нарушения ритма.

ЭКГ ПРИЗНАКИ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА

Сердечные аритмии  (классификация нарушений  ритма)

I  Связанные с нарушением автоматии

А. Нарушения автоматизма синусового узла (номотопные аритмии)

1. Синусовая тахикардия.

2. Синусовая брадикардия.

3. Синусовая аритмия.

1.  Синдром слабости синусового узла.

Б. Эктопические ритмы (гетеротопные аритмии)

1. Предсердный медленный ритм.

2. Узловой (атриовентрикулярный) ритм.

3. Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм.

4. Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

5. Атриовентрикулярная диссоциация.

6.  «Выскакивающие» сокращения.

II. Связанные с нарушением возбудимости

1.  Экстрасистолия

1.  Пароксизмальная тахикардия.

III. Связанные с нарушением возбудимости и проводимости

1.  Мерцание (фибрилляция) предсердий (мерцательная аритмия).

2. Трепетание предсердий.

2.  Трепетание и фибрилляция (мерцание) желудочков.

IV. Связанные с нарушением проведения возбуждения

1.  Синоатриальная блокада.

2.  Внутрипредсердная блокада.

3.  Атриовентрикулярная блокада:

а) I степени, б) II степени, в) III степени (полная).

4.  Внутрижелудочковые . а) Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), б) Синдром укороченного интервала P-Q (CLC).

Основные ЭКГ признаки нарушений сердечного ритма

1. Синусовая тахикардия (рис. 8):

а) ритм синусовый, правильный;

б) частота сердечных сокращений более 100 уд./мин.

Рис. 8. Синусовая тахикардия ЧСС 115 в мин.

2. Синусовая брадикардия (рис. 9):

а) ритм синусовый, правильный, б) частота сердечных сокращений 40-60 уд./мин.

Рис. 9. Синусовая брадикардия, ЧСС 50 в мин.

3.  Синусовая аритмия (рис. 10):   а) ритм синусовый,  б) колебания продолжительности R-R более 0.15 с или 10%.

Рис. 10. Синусовая аритмия, ЧСС от 50 до 65 в мин.

4. Предсердный ритм (рис. 11):

а) зубец Р несинусового происхождения (отрицательный, двухфазный, сглаженный во II стандартном отведении) и одинаковой  формы в каждом сердечном