Заполнение истории болезни онкологического больного

Знать:

1.  Заполнить историю болезни онкологического больного

Паспортная часть

·  Диагнозы записываются на латинском языке

·  Обязательно указывается рост и масса тела, группа крови и резус-фактор дублируются на лицевой части

Анамнез заболевания

·  В хронологическом порядке указывается порядок возникновения жалоб, обращения больного в лечебные учреждения, лечебно-диагностические мероприятия.

·  В случае проведенного специального лечения в условиях онкологических клиниках необходимо указать количество курсов лучевой, химиотерапии, суммарную очаговую дозу облучения, название химиопрепарата, дозу и его количество (данные из амбулаторной карты, выписок и справок)

Анамнез жизни

·  Необходимо тщательно фиксировать сопутствующую патологию, особенно заболевания сердца и сосудов, характерные для онкобольных.

Анамнез ВТЭ

·  Должен отражать время нетрудоспособности, причину и вид инвалидности

Объективный статус

·  Отдельно обращается внимание на состояние периферических лимфоузлов и щитовидной железы

·  Описывается состояние молочных желез, состояние кожи и склер

·  Обязательным является пальпация надключичной области, пупка, ректальное и ректовагинальное исследование

Обоснование диагноза

·  Для обоснования диагноза необходимо переписать из амбулаторной карты последние данные УЗИ, флюорографии, фиброгастроскопии, виброколоноскопии, рентгенскопии и рентгенграфии, гистологического и цитологического исследования с указанием даты.

Диагноз

·  Формулируется на латинском языке

Жалобы больного, план лечения, назначения, объективные исследования органов и систем являются стандартными и обязательными. В остальном история болезни онкологического больного заполняется в соответствии с принятыми формами и требованиями.

Кроме того, имеются особенности при выписке больного

Заполнение справки, выдаваемой больному на руки (соблюдение деонтологичесих норм и требований, при этом информация должна быть понятна врачам-онкологам, хирургам, терапевтам)

·  Заполнение формы 027-онко

·  Заполнение формы 030-онко

·  Заполнение формы 248-онко

·  Заполнение формы 066

·  Заполнение направления в патбюро

     2.                                                 

Запущенность злокачественного новообразования – пациенты, находящиеся в IV группе диспансерного наблюдения и подлежащие симптоматическому лечению на дому или в условиях хосписа

Настоящий протокол (форма 027-2/у) составляется при IV стадии злокачественного новообразования, а также и на III стадию злокачественных новообразований визуальных локализаций: опухоли губы, основания языка, других и неуточненных отделов языка, десны, дна полости рта, других и неуточненных частей рта, околоушной слюнной железы, других и неуточненных больших слюнных желез, небной миндалины. Прямой кишки, заднего прохода и анального канала, кожи, мошонки, вульвы, полового члена, молочной железы, влагалища, шейки матки, щитовидной железы, яичка.

·  Протокол запущенности заполняется в двух экземплярах. Первый остается в медицинской или амбулаторной карте стационарного больного, второй пересылается в онкологический диспансер по месту жительства больного

·  Далее происходит сравнение причин поздней диагностики в протоколах, данных клинического разбора настоящего случая с указанием учреждения, где была проведена конференция по этому поводу. В итоге производятся организационные выводы.

Причинами поздней диагностики являются: скрытое течение болезни