Острый 2-х сторонний аднексит (История болезни)

Гродненский государственный медицинский университет

кафедра акушерства и гинекологии

Преподаватель: проф. д.м.н.____

Куратор:  ________.

Группа: ___ курс __ факультет: леч.-проф.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

г.Гродно, 2003

1. Паспортные данные

ФИО:

Год рождения:

Профессия: производственные и бытовые особенности и вредности: нет

Семейное положение: замужем

Адрес:

Дата поступления: 14.10.03, 12.35

2. Краткие жалобы

При поступлении жалобы на резкие боли в лобковой и надлобковой области, общую слабость, повышение температуры тела до 38 оС. Боли появились резко14.10.03 в 8.00, через 1,5 часа  была вызвана бригада Скорой помощи и больная была доставлена в БСМП.

3. Анамнез функций а) менструальная функция

Менструации начались с 13 лет, установились сразу, продолжительностью по 4 дня, через каждые 30 дней. Месячные умеренные, безболезненные. До начала, после начала половой жизни  и после родов никаких изменений в характере менструаций не отмечает. Последняя менструация в конце июня б)секреторная функция в) половая функция

Начало половой жизни в 18 лет, разведена после 2-го брака, в настоящий момент половая жизнь нерегулярная, нечастая, имеются случайные половые связи. Противозачаточные средства не применяет г) детородная функция количество беременностей- 3, всего из них закончились родами-2(1983г-первые роды, дочь, вес при рождении-2750, из особенностей: преждевременное отхождение вод; 1987г- вторые роды, сын, вес при рождении- 3400, беременность и роды протекали без особенностей), абортом-1(сентябрь 2003г., неразвивающаяся беременность в сроке 12 недель)

д) функция смежных органов

Мочевая система: частота мочеиспускания в норме, болезненности, рези не отмечает. Цвет мочи светло-желтый, примеси крови в моче нет, диурез в норме. Кишечник: частота стула в норме, болезненности, поносов, запоров, кровотечений нет

4. Анамнез жизни

Перенесенные заболевания в детстве-ОРВИ, апендэктомия в 1973г. Росла и развивалась нормвльно. Перенесенные заболевания у взрослой в прошлом- компрессионный пререлом позвоночника (на уровне С7, L1) в 1989г.,  цистит. Туберкулез и венерические заболевания отрицает. Среди родственников отец и мать болели туберкулезом.  Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки в 2002г. ДЭКГ, замершая беременность в сроке 12 недель в сентябре 2003г.

5. Анамнез заболевания.

Заболевание началось остро 12.10.03 в 8.00, через 1,5 часа больная вызвала бригаду скорой помощи, которой была доставлена в БСМП

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

а) общие данные наружного исследования рост-165см., вес-72 кг., конституция нормостеническая. Положение тела активное, кожа бледно-розовая, рубец в правой подвздошной области после апендэктомии(1973г). Склеры, слизистые чистые. Подкожная жировая клетчатка разсита умеренно, мышцы, скелет без видимой патологии; зев, язык чистые, розового цвета.

б) ориентировочное исследование нервной системы дермагрофизм красный, зрачковый рефлекс в норме, выражение лица, состояние психики без особенностей.

в) органы грудной клетки

Сердце- тоны ритмичные, ясные, пульс 88 уд/мин., АД 120/80., грудные железы правильной формы, при пальпации безболезненные, узлы и уплотнения не пальпируются, околососковые ореолы темно-коричневого цвета, соски цилиндрической формы, выпуклые.

г) ЖКТ

живот мягкий, правильной формы, при пальпации безболезненный. При поверхностной и Глубокой пальпации по методу Образцова- Стражеско патологии со стороны желудка, печени, кишечника не выявлено, селезенка не пальпируется.

д) мочевая система симптом Пастернацкого-Кончаловского отрицателен. Наружное отверстие мочеиспускательного канала и отверстия парауретральных желез без особенностей

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1. Наружние половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра мягкая безболезненная. Бартолиевые железы не пальпируются

2. Исследовании с помощью влагалищных зеркал

Слизистая влагалища и шейка матки розовой окраски. Шейка матки эрозирована. Выделения слизистые, умеренные.

3. Влагалищное исследование

Влагалище свободное.

ДВУРУЧНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (БИМАНУАЛЬНОЕ)

Шейка матки цилиндрической формы. Тело матки-antefltxio………

Придатки инфильтрированы, болезненны

Лабораторные данные

ОАК

14.10.03                                                                          15.10.03

Er-3,45*10¹²/                                                                  Er-3,45*10¹²/л

Hb-118 г/л                                                                      Hb-118 г/л

Ht-0,33

L-5,1*10⁹/л                                                                     L-5,1*10⁹/л

16.10.03 RW «-»

ОАМ

14.10.03

цвет- светло-желтый удельный вес- 1021

реакция- кислая белок- «-»

L 2-4

Er- 0-1-3

Слизь- «+»

15.10.03 Мазок из цервикального канала

Резидентная микрофлора влагалища

16.10.03 микробиологическое исследование мочи нет роста аэробной и ф/анаэробной микрофлоры в 1 мл мочи

15.10.03 Пунктат из брюшной полости

Атипичных клеток не обнаружено

Анализ выделений

14.10.03  16.10.03

L 2-2-4 в п/з                                                                   L 2-4-6 в п/з

Эпителий- 3-6                                                               Эпителий- 4-6

Флора- палочки, кокки- не обнаружены                    Флора- палочки, кокки- не обнаружены выставлен предварительный диагноз:

Острый 2-х сторонний аднексит.

Дифф. диагностика:

Для внематочной беременности характерно нарушение вариального цикла в виде задержки менструации, тогда как в нашем случае в анамнезе есть данные о выскабливании полости матки в связи с неразвивающейся беременностью в сроке 12 недель беременности, что и могло привести к развитию воспалительного процесса. Начало заболевания в обоих случаях острое, но для внематочной беременности не характерна выраженная температурная реакция и отсутствие анемизации. При объективном исследовании определяется неправильной формы, без четких границ увеличенная маточная труба тестоватой консистенции и малоподвижная. В нашем случае придатки с обеих сторон инфильтрированы, болезненны. Диагноз нарушенной внематочной беременности может быть исключен пункцией брюшной полости, которая была выполнена больной.  Кроме того, для исключения трубной беременности необходимо сделать тест ХГ. Подтверждением диагноза о. аднексита являются воспалительные изменения в ОАК и бактериологическое исследование выделений. Отсутствие изменений в этих анализах можно объяснить приемом АБ

Лечение

Гентамицин 80мг/2раза всутки в/м

Ампицилин 1г/ в/м

Метронидазол 0,25 3 раза в день

(общеукрепляющие)

физиолеч.

Рекомендации: обследование на ИППП, контрацепция и санаторно-курортное лечение и витаминотерапия.